Синдром диареи

Главная » Диарея » Синдром диареи

Острая диарея

Острая диарея

Острая диарея – это полиэтиологический синдром, сопровождающий течение ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний, характеризующийся частым жидким стулом. При острой диарее стул становится обильным, водянистым или кашицеобразным, в нем могут содержаться примеси непереваренной пищи, слизь; его частота составляет более трех раз в сутки. Для определения причин расстройства проводят сбор жалоб и анамнеза, общий анализ крови и кала, бакпосев испражнений, а также инструментальные исследования: колоноскопию и ирригоскопию. Лечение предусматривает диетотерапию, назначение антибактериальных препаратов, антидиарейных средств, эубиотиков, а также проведение регидратационной терапии.

Острая диарея

Острая диарея – это патологический синдром, который клинически проявляется неоформленным или жидким стулом более 3 раз в сутки; при этом послабление стула сохраняется не более трех недель. Если диарея продолжается дольше 21 дня, говорят о ее хроническом течении. Чаще всего диарея вызывается бактериальными, вирусными и паразитарными факторами. Каждый год в мире регистрируется более 2 миллиардов новых случаев заболеваний, сопровождающихся острой диареей. Таким образом, это очень распространенное проявление различных патологических процессов в клинической инфектологии, гастроэнтерологии и проктологии. В то же время, острая диарея в основном характеризуется благоприятным течением, при котором практически не наблюдается летальных исходов. Если диарея была вызвана острой кишечной инфекцией, то лечение таких больных должно проводиться в условиях инфекционного стационара.

Причины

Острая диарея может развиваться под воздействием множества этиофакторов на фоне различных патологических процессов. Основными причинами данного состояния являются инфекционные агенты, действие токсинов, прием лекарственных средств, ишемическая или воспалительная патология кишечника, а также острые заболевания органов малого таза. В развитых странах острая диарея чаще всего возникает на фоне вирусной инфекции, возбудителями которой являются ротавирусы и аденовирусы. Помимо вирусов, развитие синдрома могут провоцировать штаммы различных бактерий, которые продуцируют энтеротоксины, например, сальмонеллы, кишечная палочка, шигелла, кампилобактер и так далее. В некоторых случаях причиной диареи являются простейшие микроорганизмы (лямблии, бластоцисты и другие) и кишечные гельминты (возбудители стронгилоидоза, шистосомоза и ангиостронгилеза).

Острая диарея иногда возникает на фоне приема различных лекарственных препаратов, являясь побочным эффектом их действия на организм. Появление диареи может быть связано с лечением антибиотиками, магнийсодержащими средствами, антисеротониновыми препаратами, дигиталисом, антикоагулянтами и хенодезоксихолевой кислотой. Кроме того, острая диарея возникает при передозировке и неправильном употреблении слабительных средств, при этом расстройство стула может развиваться как сразу после приема определенного препарата, так и при увеличении его дозировки.

Отдельной формой является диарея путешественников, которая наблюдается у людей при переезде из регионов с высоким санитарным уровнем в страны с низким уровнем санитарии. Причиной диарейного синдрома в данном случае является энтеропатогенный штамм кишечной палочки. Также острая диарея может развиваться у больных СПИДом или другими формами иммунодефицитов. В зависимости от механизмов патогенеза, выделяют секреторную, осмолярную и экссудативную, гиперкинетическую и гипокинетическую формы острой диареи.

Симптомы острой диареи

Клинические проявления заболевания зависят от преобладания той или иной формы кишечных расстройств. При секреторной форме патологический процесс сопровождается безболезненным обильным жидким стулом, объем которого превышает 1 л в сутки. Эта симптоматика обусловлена повышенной секрецией воды и электролитов в кишечнике на фоне воздействия на слизистую патогенных токсинов. Проявления секреторной диареи не зависят от характера питания, а поэтому не проходят на фоне голодания.

Осмолярная форма острой диареи проявляется увеличением общего количества кала, что обусловлено наличием в кишечнике осмотически активных компонентов, которые нарушают всасывание жидкости и электролитов, поэтому стул содержит большой объем непереваренных остатков пищи. Осмолярная диарея наблюдается при приеме слабительных препаратов или при мальдигестии. Соответственно, симптомы данной формы острой диареи зачастую проходят после отмены послабляющих средств или на фоне голодания.

Экссудативная форма острой диареи характеризуется жидким стулом, в котором отмечается большое количество кровянистых и гнойных выделений. Симптомы являются следствием повышенного поступления в кишечник микроэлементов и воды в виде воспалительного экссудата, что может наблюдаться при патологии слизистой оболочки толстой кишки или повышении давления в лимфатических сосудах брюшной полости. Эта форма острой диареи отмечается при неспецифическом язвенном колите, дивертикулите, дизентерии, болезни Крона и так далее.

Гиперкинетическая форма обусловлена неврогенными и гормональными факторами. Основным симптомом гиперкинетической острой диареи является частый стул жидкого или кашицеобразного характера. При данной форме суточное количество кала не превышает 300 г. Как правило, эти симптомы наблюдаются при синдроме раздражения кишечника.

Гипокинетическая форма диареи наблюдается при синдроме слепой кишки или склеродермии, когда нарушается транзит кишечного содержимого. В результате отмечается избыточный бактериальный рост, на фоне которого прогрессирует мальабсорбция жиров и повышенное образование слизи в кишечнике. Симптомом гипокинетической острой диареи является жидкий зловонный стул с наличием непереваренных жиров.

Острая диарея зачастую сопровождается общими неспецифическими кишечными симптомами, такими как боль в животе, повышение температуры тела, тошнота и рвота. Также при частом обильном стуле могут наблюдаться симптомы дегидратации в виде сухости кожи, снижения артериального давления и тахикардии. Кроме того, в кале могут быть примеси, характерные для поражения определенного отдела кишечника. Например, острая диарея, вызванная поражением тонкой кишки, сопровождается наличием в кале непереваренных остатков пищи. Стул при этом зачастую имеет зеленоватый оттенок и издает неприятный запах. При развитии патологического процесса в толстом кишечнике могут отмечаться кровянистые выделения и повышенное количество слизи.

Диагностика

Важным фактором, который позволяет определить характер острой диареи, является полный сбор жалоб и анамнеза. При этом у больного важно выяснить частоту и консистенцию стула, наличие в кале различных примесей или крови. На тяжесть патологического процесса указывают такие симптомы, как абдоминальная боль, рвота, сухость кожи и высокая температура. Эти клинические проявления требуют от или врача-инфекциониста или проктолога быстрого назначения соответствующей терапии. При беседе с пациентом специалист уточняет, какие препараты он принимал в последнее время, поскольку этот фактор также может приводить к развитию острой диареи. Диагностическим критерием острой диареи является появление жидкого стула более 3 раз в сутки при продолжительности кишечных расстройств не более трех недель.

Для диагностики острой диареи используются лабораторные методы, такие как общий анализ крови и кала. Эти исследования позволяют подтвердить воспалительный генез процесса. В частности, копрограмма определяет концентрацию лейкоцитов и эритроцитов, что дает возможность дифференцировать воспалительную и невоспалительную диарею. При отсутствии признаков воспаления бакпосев кала не проводят. В случае обнаружения большого количества лейкоцитов и эритроцитов в стуле обязательно микробиологическое исследование каловых масс. Этот метод позволяет выявить патогенные бактерии, которые стали причиной развития острой диареи. Однако в ряде случаев микробиологическое исследование кала не дает результата, поскольку диарею вызывают другие факторы.

Из инструментальных методов для установления причины острой диареи используется колоноскопия. Данное исследование дает возможность выявить воспалительные изменения слизистой кишки, а также наличие язв и эрозий стенки кишечника. Эндоскопия кишечника позволяет диагностировать колиты, болезнь Крона, дивертикулит и другие заболевания, которые могли стать причиной острой диареи. Информативным инструментальным методом исследования является контрастная рентгенография кишечника (ирригоскопия). Эта методика дает возможность определить скорость пассажа по кишечнику и заподозрить воспалительные изменения слизистой.

Лечение острой диареи

Независимо от причины, вызвавшей расстройство стула, всем больным назначается специальная диета, эубиотики, а также вяжущие и адсорбирующие средства. Диета при диарее используется для снижения моторики кишечника и уменьшения секреции жидкости в просвет кишки. Очень важно исключить продукты, которые могут приводить к раздражению и повреждению слизистой оболочки.

При выраженной потере жидкости и электролитов с калом проводится регидратационная терапия. При легкой степени дегидратации назначается пероральная терапия - специальные солесодержащие растворы. При тяжелых формах диареи наблюдается значительная потеря жидкости и электролитов. В таких случаях используется парентеральная регидратация, которая предусматривает внутривенное введение сбалансированных солевых растворов. Антибактериальные препараты назначают только в тех случаях, когда синдром диареи вызван патогенными бактериями. При этом длительность курса антибиотикотерапии может варьировать от нескольких дней до месяца.

В лечении острой диареи важную роль играют средства, тормозящие моторику кишечника. Они снижают секрецию жидкости в просвет кишки, тем самым замедляя сокращения гладкой мускулатуры. Эффективным антидиарейным препаратом является лоперамид, однако его не рекомендуется назначать при воспалительном генезе диареи. Также обязательно использование эубиотиков для восстановления нормальной кишечной флоры.

Прогноз и профилактика

Для профилактики острой диареи необходимо соблюдать правила личной гигиены и грамотно хранить пищевые продукты. Кроме того, мясо, рыбу и яйца необходимо подвергать тщательной термической обработке. При своевременном комплексном лечении прогноз при данном патологическом состоянии благоприятный.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_proctology/acute-diarrhea

Диарея. Понос

Диарея (понос) – учащенный, многократный жидкий стул. Понос обычно сопровождается болью, урчанием в животе, метеоризмом, тенезмами. Понос является симптомом многих инфекционных заболеваний и воспалительных процессов кишечника, дисбактериоза, неврогенных расстройств. Поэтому важное значение в профилактике осложнений играет диагностика и лечение основного заболевания. Потеря большого количества жидкости при профузном поносе ведет к нарушению водно-солевого баланса и может вызвать сердечную и почечную недостаточность.

Диарея. Понос

Диареей называют однократную или частую дефекацию калом жидкой консистенции. Диарея представляет собой симптом, сигнализирующий о нарушении всасывания в кишечнике воды и электролитов. В норме количество каловых масс, выделяемых за сутки взрослым человеком, колеблется в пределах 100-300 грамм в зависимости от особенностей диеты (количество употребляемой растительной клетчатки, плохо усваиваемых веществ, жидкости). В случае усиления кишечной моторики стул может учащаться и разжижаться, но его количество остается в пределах нормы. Когда количество жидкости в каловых массах возрастает до 60-90%, то говорят о диарее.

Различают острую диарею (продолжительностью не более 2-3 недель) и хроническую. Кроме того, в понятие хронической диареи попадает склонность к периодическому обильному стулу (более 300 грамм в сутки). Пациенты, страдающие нарушением всасывания различных питательных веществ, имеют тенденцию к полифекалии: выделению большого количества каловых масс, содержащих непереваренные остатки пищи.

Этиология и патогенез

При выраженной интоксикации в кишечнике происходит избыточная секреция в его просвет воды с ионами натрия, что способствует разжижению стула. Секреторная диарея развивается при кишечных инфекциях (холера, энтеровирусы), приеме некоторых лекарственных средств и биологически-активных добавок. Осмолярная диарея возникает при синдроме мальабсорбции, недостаточности переваривания сахаров, избыточном потреблении осмотически активных веществ (слабительные соли, сорбитол, антациды и др.). Механизм развития диареи в таких случаях связан с повышением осмотического давления в просвете кишечника и диффузии жидкости по осмотическому градиенту.

Значительным фактором, способствующим развитию диареи, является нарушение моторики кишечника (гипокинетическая и гиперкинетическая диареи) и, как следствие, изменение скорости транзита кишечного содержимого. Усилению моторики способствуют слабительные средства, соли магния. Нарушения моторной функции (ослабление и усиление перистальтики) имеют место при развитии синдрома раздраженного кишечника. При этом говорят о функциональной диарее.

Воспаление стенок кишечника является причиной экссудации белка, электролитов и воды в просвет кишечника через поврежденную слизистую. Экссудативная диарея сопровождает энтериты, энтероколиты различной этиологии, туберкулез кишечника, острые кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерию). Нередко при таком виде диареи в стуле присутствует кровь, гной.

Диарея может развиться вследствие приема лекарственных средств: слабительных, антацидов, содержащих соли магния, некоторых групп антибиотиков (ампициллин, линкомицин, цефалоспорины, клиндамицин), противоаритмические препараты (квиндилин, пропранол), препараты наперстянки, соли калия, искусственные сахара (сорбитол, маннитол), холестирамин, хенодезоксихолиевая кислота, сульфаниламиды, антикоагулянты.

Классификация поносов

Различают следующие виды диареи: инфекционная (при дизентерии, сальмонеллезе, амебиазе, пищевых токсикоинфекциях и энтровирусах), алиментарная (связана с нарушениями в диете или аллергической реакции на пищевые продукты), диспепсическая (сопровождает нарушения пищеварения, связанные с недостаточностью секреторных функций органов пищеварительной системы: печени, поджелудочной железы, желудка; а также при недостаточности секреции ферментов в тонком кишечнике), токсическая (при отравлениях мышьяком или ртутью, уремии), медикаментозная (вызванная приемом препаратов, лекарственным дисбактериозом), нейрогенная (при изменении моторики вследствие нарушения нервной регуляции, связанного с психо-эмоциональными переживаниями).

Клинические особенности диареи

В клинической практике различают острую и хроническую диарею.

  • Острая диарея (продолжительность до 2-3 недель).

Причинами острой диареи чаще всего являются инфекции и воспаления кишечника, а также лекарственные средства. При острой диарее стул частый, жидкий (водянистый), может содержать слизь и кровянистые прожилки. Диарея часто сопровождается вздутием живота, болью, тошнотой и рвотой. Как правило, аппетит у больных снижен, наблюдается потеря в весе. Изнуряющий жидкий стул способствует быстрой потере организмом воды, при этом обнаруживаются симптомы дегидратации: сухость кожных покровов, слизистых оболочек, утомляемость, слабость. Диарея при кишечных инфекциях часто сопровождается повышением температуры тела.

При опросе зачастую удается выявить предшествующее употребление некачественной или непривычной пищи, лекарств.

Кровянистые прожилки в стуле говорят об имеющих место повреждениях слизистой оболочки кишечника, что нередко бывает при шигеллезе, заражении кампилобактериями или энтеропатогенной кишечной палочкой. Кроме того, острая диарея с примесью крови может быть следствием болезни Крона, язвенного колита.

  • Хроническая диарея.

Продолжающаяся более 3-х недель диарея считается хронической. Она может быть следствием различных патологий, выявление которых является основной задачей для определения тактики лечения. Дать информацию о причинах хронической диареи могут данные анамнеза, сопутствующие клинические симптомы и синдромы, физикальное обследование.

Особое внимание уделяют характеру стула: частоте дефекации, суточной динамике, объему, консистенции, цвету, наличии примесей в кале (крови, слизи, жира). При опросе выявляют наличие или отсутствие сопутствующих симптомов: тенезмы (ложные позывы к дефекации), боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота.

Патологии тонкого кишечника проявляются обильным водянистым или жирным стулом. Для заболеваний толстого кишечника характерен менее обильный стул, в каловых массах могут отмечаться прожилки гноя или крови, слизь. Чаще всего диарея при поражениях толстого кишечника сопровождается болезненностью в животе. Заболевания прямой кишки проявляются частым скудным стулом в результате повышенной чувствительности к растяжению стенок кишечника, тенезмами.

Диагностика диареи

Острая диарея, как правило, характеризуется весьма выраженной потерей с калом жидкости и электролитов. При осмотре и физикальном обследовании пациента отмечают признаки обезвоживания: сухость и снижение тургора кожных покровов, учащение пульса и снижение артериального давления. При выраженном дефиците кальция становится положительным симптом «мышечного валика», могут быть судороги.

При диарее всегда тщательно осматривается стул больного, кроме того, желательно осуществить проктологический осмотр. Выявление анальной трещины, свища, парапроктита может позволить предположить имеющую место болезнь Крона. При любой диарее производят комплексное исследование органов пищеварительного тракта. Инструментальные эндоскопические методики (гастроскопия, колоноскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия) позволяют осмотреть внутренние стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстого кишечника, обнаружить повреждения слизистой, воспаления, новообразования, кровоточащие изъязвления и т. д.

Для диагностирования острой диареи, как правило, достаточно жалоб, данных физикального обследования и исследования кала (копрограмма). Кроме того, производится исследование кала на яйца глистов, делается бактериологический посев. При диагностике хронической диареи первоначально выясняют, имеет ли место паразитарное или бактериальное поражение кишечника, производят УЗИ органов брюшной полости на предмет выявления воспалительных заболеваний пищеварительного тракта и исследование функциональных расстройств секреторной деятельности печени, поджелудочной железы, желез слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Микроскопия кала позволяет выявить высокое содержание в нем лейкоцитов и эпителиальных клеток, что говорит о наличии воспаления слизистой оболочки пищеварительного тракта. Обнаруженный избыток жирных кислот является следствием нарушения всасывания жиров. В совокупности с остатками мышечных волокон и высоким содержанием крахмала в каловых массах стеаторея является признаком синдрома мальабсорбции. Процессы брожения вследствие развития дисбактериоза способствуют изменению нормального кислотно-щелочного баланса в кишечнике. Для выявления таких нарушений измеряют рН кишечника (в норме составляет 6,0).

Упорными поносами в сочетании с избыточной желудочной секрецией характеризуется синдром Золлингера-Эллисона (ульцерогенная аденома поджелудочной железы). Кроме того, продолжительная секреторная диарея может быть результатом развития гормонпродуцирующих опухолей (к примеру, випомы). Лабораторные исследования крови направлены на выявление признаков воспалительного процесса, биохимических маркеров нарушения работы печени и поджелудочной железы, гормональных расстройств, могущих быть причинами хронической диареи.

Лечение диареи

Диарея является симптомом многих заболеваний, поэтому в выборе врачебной тактики основную роль играет выявление и лечение основной патологии. В зависимости от типа диареи пациент направляется для лечения к гастроэнтерологу, инфекционисту или проктологу. Необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью, если имеет место диарея, продолжающаяся более 4х дней, либо в кале заметны прожилки крови или слизи. Кроме того, симптомами, которые нельзя оставлять без внимания, являются: дегтеобразный стул, боли в животе, лихорадка. Если появились признаки диареи и есть вероятность пищевого отравления, также необходимо максимально срочно обратиться к врачу.

Терапия, направленная на устранение диареи зависит от ее типа. И включает следующие составляющие: диетическое питание, антибактериальную терапию, патогенетическое лечение (коррекция нарушений всасывания при ферментных недостаточностях, снижение желудочной секреции, препараты, нормализующие кишечную моторику и др.), лечение последствий длительной диареи (регидратация, восстановление электролитного баланса).

При диарее в пищевой рацион вводят продукты, способствующие уменьшению перистальтики, снижению секреции воды в просвет кишечника. Кроме того, учитывается основная патология, вызвавшая диарею. Компоненты диеты должны соответствовать функциональному состоянию пищеварения. Продукты, способствующие секреции соляной кислоты и повышению скорости эвакуации пищи из кишечника, на время острой диареи из рациона исключаются.

Антибиотикотерапия при диарее назначается для подавления патологической флоры и восстановления нормального эубиоза в кишечнике. При инфекционной диарее назначают антибиотики широкого спектра, хинолоны, сульфаниламиды, нитрофураны. Препаратами выбора при кишечных инфекциях являются средства, не оказывающие неблагоприятного влияния на микробиоценоз кишечника (комбинированные препараты, нифуроксазид). Иногда при диареях различного генеза могут назначать эубиотики. Однако, чаще такое лечение назначают после стихания признаков диареи для нормализации кишечной флоры (ликвидации дисбактериоза).

В качестве симптоматических средств применяются адсорбенты, обволакивающие и вяжущие средства, нейтрализующие органические кислоты. Для регуляции кишечной моторики применяют лоперамид, кроме того, действующий непосредственно на опиатные рецепторы тонкого кишечника, снижая секреторную функцию энтероцитов и улучшая всасывание. Выраженное противодиарейное действие оказывает соматостатин, воздействующий на секреторную функцию.

При инфекционных диареях препараты, снижающие перистальтику кишечника, не применяют. Потеря жидкости и электролитов при длительной и обильной диарее требует принятия мер по регидратации. Большинству больных назначают оральную регидратацию, но в 5-15% случаев возникает необходимость во внутривенном введении электролитных растворов.

Профилактика диареи

К профилактике диареи относятся меры соблюдения гигиены тела и питания. Мытье рук перед едой, тщательное мытье сырых овощей и фруктов и правильная кулинарная обработка продуктов способствуют избеганию пищевых отравлений и кишечных инфекций. Кроме того, стоит помнить о необходимости избегать употребления сырой воды, незнакомой и подозрительной пищи, продуктов питания, могущих вызвать аллергическую реакцию.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_proctology/diarrhea

Синдром диареи и возможности применения различных форм Имодиума в его лечении

Шептулин А.А.

Основным признаком диареи (поноса) является повышение содержания воды в кале с 60-75% (в норме) до 85-95%. При этом, как правило, отмечается учащенное (более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника, хотя жидкий или кашицеобразный стул с частотой 1-2 раза в сутки также следует рассматривать, как разновидность диареи. Характерным признаком диареи считается обычно и полифекалия (увеличение массы кала более 250-300 г в сутки), однако во многих случаях (в частности, при функциональной диарее) суточная масса кала может оставаться нормальной.

В зависимости от ведущего патофизиологического механизма выделяют секреторную диарею, обусловленную усиленной секрецией воды и электролитов в просвет кишечника (при холере, гормонально активных опухолях, вырабатывающих повышенное количество таких желудочно-кишечных гормонов, как вазоактивный интестинальный пептид, гастрин, при появлении в просвете толстой кишки желчных кислот); гиперосмолярную (осмотическую) диарею, возникающую, в частности, при синдроме нарушенного всасывания, когда невсосавшиеся вещества (например, углеводы при дисахаридазной недостаточности или осмотические слабительные, такие как сульфат магния) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют таким образом всасыванию воды; гиперкинетическую диарею, связанную с повышенной перистальтической активностью кишечника (при синдроме раздраженного кишечника, тиреотоксикозе); экссудативную диарею, обусловленную выделением в просвет кишечника воспалительного экссудата (при дизентерии, туберкулезе кишечника, ишемическом колите, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона и др.). Дополнительным фактором, способствующим возникновению диареи, может служить чрезмерное потребление жидкости (например, пива) [1].

Перечень заболеваний, которые могут протекать с диареей как ведущим клиническим синдромом, достаточно велик. С практической точки зрения целесообразно разделение диареи на острую и хроническую, что во многих случаях позволяет сузить круг диагностического поиска.

При острой диарее продолжительность заболевания не превышает 2-3 недель. Факторами, способствующими ее возникновению, могут служить алиментарные погрешности (избыточное употребление кофе, алкоголя, продуктов с высоким содержанием грубоволокнистой клетчатки), непереносимость ряда пищевых продуктов (омаров, раков, земляники и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (в первую очередь антибиотиков).

Наличие при острой диарее таких симптомов, как лихорадка, обезвоживание (эксикоз), стул с кровью, тенезмы, дает основание думать об инфекционном происхождении заболевания. При этом в роли этиологических факторов инфекционной диареи (помимо таких широко известных, как сальмонеллы, шигеллы, энтерококки, иерсинии и др.) могут выступать кампилобактер, клостридии (при антибиотико-ассоциированном колите), ротавирусы (у детей), простейшие (лямблии, дизентерийная амеба).

Нередко встречающимся вариантом острой инфекционной диареи является так называемая диарея путешественников, возникающая у лиц, выезжающих за пределы своей страны. Наиболее высокая частота "диареи путешественников" (30-50%) отмечается при поездках в страны Азии, Африки, Латинской Америки, Среднего Востока. Реже (10-20%) она встречается при поездках в страны Южной Европы и Карибского бассейна и наиболее редко (менее 8%) - при посещении стран Северной Европы, США, Канады.

Возбудителями "диареи путешественников" могут быть различные микроорганизмы, но чаще всего ими оказываются энтеротоксигенные штаммы кишечной палочки, попадающие в организм через пищу и напитки (особенно при употреблении сырых овощей и неочищенных фруктов, сырой воды, морских продуктов, мороженого, непастеризованного молока и молочных продуктов). Дополнительную неблагоприятную роль играют такие факторы, как смена характера питания, стрессы, климатические особенности.

Клинические симптомы заболевания появляются обычно через 2-3 дня после начала поездки. Частота стула, как правило, не превышает 3-5 раз в сутки, но у 20% больных она может достигать 6-15 раз в сутки. У половины пациентов отмечаются лихорадка и боли в животе, у 10% больных - кровь в кале. Заболевание продолжается в большинстве случаев не более 3-5 дней, протекает обычно сравнительно легко, однако доставляет больным массу неудобств, связанных с необходимостью продолжения поездки.

На рисунке 1 приводится алгоритм диагностического поиска при синдроме острой диареи, который принят в современных американских руководствах, предназначенных для практических врачей [3,6].

При проведении дифференциальной диагностики в случаях хронической диареи учитывают данные анамнеза (в частности, наличие непереносимости молока и молочных продуктов, прием лекарственных препаратов, предшествующие операции на желудочно-кишечном тракте и др.), результаты исследования кала (общая масса кала в сутки, наличие лейкоцитов, нейтрального жира, положительной реакции на скрытую кровь, изменение концентрации электролитов в кале и его осмолярности), данные рентгенологического и эндоскопического исследования.

Среди различных заболеваний, протекающих с синдромом хронической диареи, важное место занимает функциональная диарея, являющаяся одним из трех основных вариантов синдрома раздраженного кишечника. Механизмы ее возникновения остаются в настоящее время пока еще недостаточно изученными. Показано, что у таких больных отмечается усиление двигательной активности кишечника, что приводит к ускорению продвижения содержимого по кишечнику. Причины нарушений моторики могут быть обусловлены, в свою очередь, повышенной чувствительностью рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению, в результате чего позывы на дефекацию возникают у этих пациентов при меньшей степени растяжения кишечника, чем у здоровых. Существенную роль в возникновении функциональной диареи играют и нервно-психические факторы, в частности, психоэмоциональные стрессы.

Клиническая картина функциональной диареи имеет достаточно характерные признаки, что позволяет заподозрить указанное заболевание уже при расспросе больного. Функциональная диарея не сопровождается увеличением объема кишечного содержимого, и суточная масса кала в таких случаях не превышает обычно 200 г. Жидкий или кашицеобразный стул отмечается у этих больных обычно не чаще 2-4 раз в день, причем обычно в утренние часы, после завтрака и, как правило, никогда не возникает в ночное время. Дефекация носит нередко императивный характер, но происходит небольшими порциями. При этом при первом опорожнении кишечника кал часто имеет плотную консистенцию, тогда как при последующих актах дефекации он становится кашицеобразным или даже жидким. Каловые массы не содержат примеси гноя или крови. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит отсутствие у больных с функциональной диареей так называемых "симптомов тревоги", к которым относятся лихорадка, примесь крови в кале, значительное похудание, анемия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Обнаружение любого из данных симптомов делает диагноз функциональной диареи маловероятным и требует исключения серьезного органического заболевания.

Очень характерным для пациентов с функциональной диареей является многообразие клинических проявлений и наличие большого числа так называемых "внекишечных" симптомов. Больные часто предъявляют жалобы на головные боли (по типу мигрени), боли в крестце, неудовлетворенность вдохом (желание сделать более глубокий вдох), невозможность спать на левом боку из-за возникающих неприятных ощущений в области сердца; проявляются симптомы неязвенной диспепсии (тяжесть в подложечной области, раннее насыщение, тошнота), вазоспастические реакции (зябкость пальцев рук), дизурические расстройства, нарушения сна и др.

Однако, поскольку клинические проявления функциональной диареи все же не отличаются специфичностью и могут сопутствовать различным органическим заболеваниям, их обнаружение требует проведения обязательного первичного обследования больных, включающего лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общие анализы кала, и анализы кала на скрытую кровь и патогенные бактерии), ультразвуковое исследование, колоноскопию, дополняемую в необходимых случаях биопсией слизистой оболочки толстой кишки. Это позволяет исключить хронические воспалительные заболевания кишечника (в том числе варианты так называемого "микроскопического колита" - лимфоцитарный колит и коллагеновый колит), ишемический колит, рак толстой кишки, амилоидоз, меланоз кишечника (злоупотребление слабительными препаратами) и другие заболевания. Собственный опыт показывает, что наличие функциональной диареи распознается практическими врачами далеко не всегда. Нередко таким больным ошибочно ставятся диагнозы хронического спастического колита, хронического панкреатита, дисбактериоза кишечника и назначается неадекватная терапия (ферментными препаратами, антибиотиками и т.д.).

Важное место в лечении больных с синдромом острой и хронической диареи всегда отводилось препаратам опия (порошок и настойка), применение которых, однако, ограничивалось их центральными побочными эффектами. Давней мечтой врачей было создание препарата, который влиял бы на кишечник, подобно препаратам опия, но не оказывал бы при этом нежелательных побочных эффектов. Таким препаратом, широко применяющимся в настоящее время при лечении диареи, оказался Имодиум (лоперамида гидрохлорид).

Фармакокинетика Имодиума

Имодиум избирательно накапливается в гладкомышечных структурах и нервных сплетениях стенки кишечника, но в отличие от морфина не поступает в системный кровоток, несмотря на его всасывание в кишечнике. Это объясняется тем, что Имодиум попадает сначала по системе воротной вены в печень, где он интенсивно метаболизируется и конъюгируется, после чего экскретируется с желчью. В результате быстрого и почти полного метаболизма при первом прохождении через печень в крови определяются очень низкие уровни препарата (1-10 нг/мл или 0,3% от принятой дозы). Поэтому Имодиум, в отличие от других опиатов, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Период полувыведения Имодиума колеблется от 9 до 14 ч и составляет в среднем 10,8 ч.

Фармакодинамика

Имодиум связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника; в результате происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого. Благодаря указанному эффекту уменьшается потеря жидкости и электролитов через желудочно-кишечный тракт, а также, возможно, снижается потеря иммуноглобулинов, которые выделяются в просвет кишечника во время острой инфекционной диареи. За счет замедления пассажа по кишечнику повышается всасывание воды и электролитов, а также возрастает продолжительность действия иммуноглобулинов, играющих защитную роль.

Было обнаружено, что при ускоренном транзите содержимого по кишечнику усиливается размножение патогенных бактерий, поэтому замедление кишечного пассажа способствует уменьшению их пролиферации. Этот феномен был подтвержден, в частности, в клинических исследованиях, проведенных у больных с "диареей путешественников", вызванной патогенными штаммами кишечной палочки, кампилобактером, шигеллами.

Основной механизм антидиарейного действия имодиума длительное время связывали с подавлением перистальтической активности кишечника. Более поздние исследования позволили придти к выводу, что Имодиум оказывает также и антисекреторный эффект, который реализуется как через опиатные, так и через неопиатные рецепторы. Кроме того, Имодиум воздействует на кишечную секрецию за счет блокады кальциевых каналов, а также подавления эффектов кишечных пептидов и нейромедиаторов, усиливающих проницаемость плазматических мембран.

Другие механизмы антидиарейного действия Имодиума обусловлены его способностью повышать тонус анального сфинктера и уменьшать таким образом частоту и выраженность позывов к дефекации, а также снижать гиперсекрецию слизи в толстой кишке.

Эффективность и безопасность применения Имодиума при острой и хронической диарее

При острой неинфекционной диарее, а также при диарее инфекционной природы легкого и среднетяжелого течения Имодиум является в настоящее время препаратом первой линии [4]. При этом результаты применения Имодиума у больных с шигеллезом не подтвердили первоначальное мнение об удлинении течения заболевания в результате замедленной элиминации возбудителей из кишечника.

Имодиум является препаратом выбора и при лечении "диареи путешественников" [5,8]. По своей эффективности он значительно превосходит субсалицилат висмута и значительно улучшает самочувствие больных уже в первый день приема. Оправдала себя, кроме того, комбинация Имодиума и антибактериальных препаратов. Так, наблюдения за больными с "диареей путешественников", проведенные в Мексике, показали, что изолированное применение Имодиума и триметоприм-сульфаметоксазола способствовало исчезновению диареи через 30 часов, тогда как комбинация обоих препаратов позволяла купировать диарею у многих больных уже через 1 час. Применение Имодиума противопоказано лишь при тяжелых формах инвазивной инфекционной диареи, протекающей с высокой лихорадкой и появлением крови в кале.

При лечении острой диареи Имодиум назначается в дозе 4 мг (2 капсулы) на первый прием и далее по 2 мг после каждого акта дефекации (максимальная доза при приеме препарата под наблюдением врача - до 16 мг в сутки, при самостоятельном приеме - до 8 мг в сутки). При лечении детей в возрасте 2-5 лет Имодиум применяют (только под контролем врача!) в жидком виде и дозируют из расчета 1 мерный колпачок (5 мл) на 10 кг массы тела 2-3 раза в сутки. Если на фоне лечения острая диарея не прекращается в течение 48 часов, то больной нуждается в проведении более детального обследования.

В настоящее время методом выбора при лечении больных с острой диареей является назначение лингвальной формы Имодиума, Эта форма была зарегистрирована Российским Фармакологическим Комитетом в апреле 2000 г. При приеме лингвальной формы Имодиума (в разовой дозе - 1-2 таблетки на язык) всасывание препарата происходит уже в полости рта. К преимуществам лингвальной формы относятся быстрота растворения на языке в течение 2-3 секунд, быстрое (в течение первого часа) достижение необходимой концентрации препарата в организме с последующим быстрым достижением эффекта, отсутствие необходимости запивания водой, возможность применения у больных с затрудненным глотанием и повышенным рвотным рефлексом. Опыт применения лингвальной формы показал, что у 66% больных с диареей положительный эффект отмечается уже в первые 15 мин [2].

В настоящее время зарегистрирована новая лекарственная форма Имодиума - Имодиум-плюс. Имодиум-плюс представляет собой комбинированный препарат, 1 таблетка которого содержит 2 мг лоперамида гидрохлорида и 125 мг симетикона. Добавление симетикона, адсорбирующего газы и удаляющего их из кишечника, устраняет метеоризм и способствует более быстрому (по сравнению с обычным Имодиумом) прекращению острой диареи. Как и обычный Имодиум, Имодиум-плюс назначается в дозе 2 таблетки на первый прием и далее по 1 таблетке после каждого акта дефекации. Для достижения клинического эффекта обычно достаточно 4 таблеток в сутки.

При лечении больных с функциональной диареей назначается обычная лекарственная форма имодиума (7). При этом общая суточная доза препарата подбирается индивидуально и составляет в среднем у взрослых 2 капсулы, а у детей - 1 капсулу в сутки. В таких дозах препарат оказывается эффективным более чем у 70% больных.

Имодиум был впервые зарегистрирован в 1971 г. и получил статус безрецептурного препарата в США, Великобритании, Швейцарии, Нидерландах, Швеции, Франции, Германии и других странах. К побочным явлениям при его приеме относятся запоры (развиваются примерно у 1,4% больных), сухость во рту, усталость, головные боли, иногда аллергические реакции. Случаи развития непроходимости кишечника наблюдаются крайне редко и связаны в основном неправильным приемом препарата (передозировкой). Редко встречающийся на фоне применения Имодиума токсический мегаколон бывает обусловлен не столько действием самого препарата, сколько течением диареи, вызываемой определенными микроорганизмами или приемом антибиотиков широкого спектра действия. Однако во избежание развития указанного осложнения препарат не следует назначать больным с псевдомембранозным колитом и распространенными формами хронических воспалительных заболеваний кишечника. Недавно проведенный анализ 5-летних данных, касающихся безопасности применения Имодиума во всем мире, выявил 333 нежелательных эффекта, ни один из которых не был серьезным. Это подтверждает высокую безопасность препарата, учитывая, что его принимают ежегодно около 90 млн. человек.

Таким образом, опубликованные в настоящее время работы дают основание считать Имодиум препаратом выбора в лечении острой диареи и синдрома раздраженного кишечника, протекающего с картиной функциональной диареи. При острой диарее показано назначение лингвальной формы Имодиума, обеспечивающей быстроту достижения клинического эффекта, при функциональной диарее - его обычной формы. При сочетании диареи с метеоризмом целесообразно назначение препарата Имодиум-плюс. Применение Имодиума безопасно и сопровождается низкой частотой побочных эффектов, большинство из которых не являются серьезными.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. - М., Гэотар Медицина, 2000. - 135 с.

2. Минушкин О.Н. Эффективность применения лингвальных форм мотилиума и имодиума в гастроэнтерологической практике // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 3. - С.74-76.

3. Еssential atlas of gastroenterology and hepatology for primary care (Ed. M.Feldman) - Philadelphia. - 1997.

4. Hamer D.H., Gorbach Sh.L. Infectious diarrhea and bacterial food poisoning // Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 6th ed. - Philadelphia-London-Toronto, 1998, Vol.2. - P.1594-1632.

5. Johnson P.C., Ericsson C.D., DuPont H.L. Comparison of loperamide with bismuth subsalicylate for the treatment of acute travelers’ diarrhea // JAMA - 1986. - Vol.255. - P.757-760.

6. McQuaid K.R. Diarrhea // Current medical diagnosis & treatment (Ed.L.M.Tierney, S.J.McPhee, M.A.Papadakis). - 38th Ed. - Appleton & Lange. - Stamford, 1999. - P.546-552.

7. Olden K.W., Schuster M.M. Irritable bowel syndrome // Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 6th ed. - Philadelphia-London-Toronto, 1998, Vol.2. - P.1537-1548.


8. Van Loon F.P., Bennish M.L., Butler C. Double-blind trial of loperamide for treating acute watery diarrhea in expatriates in Bangladesh // Gut - 1989. - Vol.30.- P.492-495.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/46363/