Дифференциальная диагностика перитонита

Главная » Перитонит » Дифференциальная диагностика перитонита

Перитонит. Причины развития перитонита. Симптомы перитонита. Диагностика и лечение перитонита. (продолжение...)

Возникающий парез пищеварительного канала (в токсической и особенно в терминальной стадии) определяет картину эндотоксикоза при перитоните.

Перерастянутая кишечная стенка утрачивает барьерную функцию и становится проницаемой для микробов, вегетирующих в кишечнике, в результате чего происходит дополнительное инфицирование брюшной полости, что еще больше усугубляет интоксикацию организма. Парез пищеварительного канала считают одним из ведущих факторов эндотоксикоза при перитоните.

Таким образом, для каждой стадии перитонита характерны определенные нарушения функций систем организма и определенная симптоматика, что и определяет врачебную тактику на всех этапах оказания медицинской помощи этой категории больных.

Диагностика перитонита основывается на данных анамнеза, осмотра, пальпации и аускультации, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.

Правильно собранный анамнез помогает установить возможную причину перитонита. Клиническая картина перитонита весьма, многообразна и патогномоничных признаков перитонита не существует. Однако для перитонита характерны боль в животе, учащение пульса, не соответствующее температуре тела, сухость языка, рвота (вначале пищей, а затем с примесью кишечного содержимого), болезненность брюшной стенки, ее напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, ослабленная перистальтика или ее отсутствие, болезненность передней стенки прямой кишки, обусловленная воспалением тазовой брюшины. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, олигурия отмечается даже в ранние стадии заболевания. Очень важным в диагностике перитонита является рентгенологическое исследование. Обнаруживают высокое стояние куполов диафрагмы, контуры ее нечеткие из-за наслоений фибрина и отека диафрагмальной брюшины. Отмечается нарушение подвижности диафрагмы. В терминальной стадии перитонита на рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости, особенно в тонкой кишке, и чаши Клойбера. При наличии отграниченного перитонита (межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный, абсцесс дугласового пространства) могут определяться газ и горизонтальный уровень (при газосодержащем абсцессе).

В настоящее время для диагностики перитонита широко применяют УЗИ. По некоторым данным, в 98,2 % случаев определяется свободная жидкость в брюшной полости. Большое значение в диагностике перитонита имеют данные термографии, лапароцентез, лапароскопия. Если исключить перитонит с помощью вышеуказанных приемов и дополнительных методов исследования не удается, то показана диагностическая лапаротомия.

Особенности клиники и диагностики анаэробных перитонитов. Перитонит, протекающий с преобладанием анаэробного компонента, в большинстве случаев является осложнением острого деструктивного процесса органов брюшной полости. Характерно отсутствие типичных клинических проявлений независимо от распространенности воспаления брюшины. Общее состояние больных не нарушено, ухудшается лишь в терминальной стадии перитонита. Тяжесть состояния больных при первичном осмотре, как правило, недооценивают.

Боль в животе при перитоните, протекающем с преобладанием анаэробного компонента, обычно неинтенсивная. Нередко боль в животе не беспокоит больного даже при распространенных формах перитонита и ее обнаруживают только при обследовании пациента.

Температура тела субфебрильная и лишь при обширных абсцессах брюшной полости и длительном течении распространенного перитонита приобретает гектический характер.

При осмотре живот принимает участие в акте дыхания (симметрично, всеми отделами). Напряжение мышц передней брюшной стенки часто отсутствует, определяется лишь умеренная болезненность в местах наибольшего скопления экссудата. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или незначительны. При распространенных формах перитонита, протекающего с преобладанием анаэробного компонента, уже в первые часы его развития возникает паралитическая кишечная непроходимость.

В 1-е сутки заболевания лейкоцитарная формула существенно не изменяется. В дальнейшем наблюдается умеренный сдвиг ее влево, при этом развиваются абсолютная лимфоцитопения, анемия. Стертость клинических проявлений перитонита, протекающего с преобладанием анаэробного компонента, существенно затрудняет его диагностику до операции. Во время операции обнаруживают несоответствие клинических данных выраженности воспалительных изменений в брюшной полости. Интраоперационная клиническая диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции в брюшной полости не представляет трудностей.

Отличительным признаком анаэробного неклостридиального перитонита является наличие в брюшной полости экссудата с резким неприятным запахом, который обычно описывают как «колибациллярный», или гнилостный. В первые сутки от начала заболевания экссудат обычно серозный или серозно-геморрагический с каплями жира. Затем он приобретает вид зеленоватого гноя. При аэробной инфекции гной светло-желтый, однородный, тягучий, без запаха. Однако в запущенных случаях эти различия стираются. Пузырьки газа в экссудате брюшной полости выделяются, как правило, при вскрытии длительно существующих абсцессов. Крепитация тканей органов брюшной полости обычно не наблюдается, по-видимому, из-за невозможности распространения неклостридиальной микрофлоры через неповрежденную брюшину на клетчатку брыжейки и забрюшинного пространства.

Характерным признаком анаэробной неклостридиальной инфекции является ее способность к газообразованию в мягких тканях, что проявляется эмфиземой. Скопление газа в полостях можно обнаружить при рентгенологическом исследовании. При вскрытии абсцесса он с шумом выделяется наружу, как из поврежденного футбольного мяча. На рентгенограмме можно выявить утолщение клетчаточного слоя соединительнотканных перегородок за счет отека (целлюлит).

Следует помнить, что перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, возникает при заболеваниях дистальных отделов пищеварительного канала, и он, как правило, является анаэробно-аэробным.

Микробиологическая диагностика перитонита направлена на выявление всего комплекса значимых этиологических микроорганизмов, в том числе анаэробов.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз в токсической и терминальной стадиях перитонита, как правило, не представляет серьезных затруднений, но именно в этих стадиях лечение перитонита часто оказывается малоэффективным.

При остром панкреатите можно выявить ряд характерных симптомов. Вместе с тем при панкреатите могут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, температура тела в начале заболевания остается нормальной. Отмечаются неукротимая рвота, опоясывающая боль, кишечные шумы выслушиваются во всем животе. Содержание диастазы в крови и моче значительно увеличивается.

Острая механическая кишечная непроходимость клинически отличается от перитонита только в ранней стадии. При развитии перитонита дифференциальная диагностика указанных заболеваний затруднительна. Следует отметить, что при кишечной непроходимости боль носит довольно интенсивный приступообразный характер, а при перитоните она постоянная. Кишечные шумы при кишечной непроходимости вначале резко усилены, иногда определяется видимая на глаз перистальтика.

Для печеночной колики характерны приступообразная боль в правом подреберье, которая обычно иррадиирует в правую лопатку, рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью желчи. При введении спазмолитиков приступ печеночной колики купируется.

При обострении язвенной болезни, особенно при пенетрации язвы в поджелудочную железу, отмечается довольно интенсивная боль в животе постоянного характера, но защитное напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют, кишечные шумы обычные. Температура тела остается нормальной, тахикардия отсутствует, язык влажный.

Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в животе, его вздутием, запором, задержкой отхождения газов и симулировать «острый» живот. Однако локализация боли преимущественно в поясничной области, ее приступообразный характер, иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие связи боли с переменой положения тела больного, беспокойное поведение больного, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, а также характерные изменения в моче позволяют отдифференцировать почечную колику от перитонита.

Дифференциальную диагностику проводят и с некоторыми заболеваниями, которые не связаны с поражением органов брюшной полости (пневмония, острый инфаркт миокарда, базальный плеврит, множественные переломы ребер, опоясывающий лишай) и могут сопровождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное исследование органов грудной полости с использованием инструментальных методов, прежде всего рентгенологического.

Врачи скорой помощи могут столкнуться с поздними осложнениями перитонита. Одними из поздних осложнений перитонита являются внутрибрюшные абсцессы, которые обычно формируются в течение 3 нед после операции на органах брюшной полости. Чаще всего они возникают вблизи очага инфекции или непосредственно в органе, на котором была произведена операция. Важное значение в развитии этих осложнений имеют особенности расположения внутренних органов и брюшины (карманы, углубления, пространства), особенности мезотелиального покрова и лимфатического аппарата, присасывающее действие диафрагмы. После аппендэктомии, гинекологических операций, операций на кишечнике абсцессы возникают обычно в малом тазу, а после операций на желудке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и диафрагме - в поддиафрагмальном пространстве.

После проведения неотложных оперативных вмешательств у больных с явлениями перитонита образование абсцессов брюшной полости в большинстве случаев обусловлено прогрессированием местного воспалительного процесса. Наличие инфекции в серозной оболочке и брюшной полости, региональное расстройство кровообращения и выраженное нарушение гомеостаза способствует быстрому размножению микроорганизмов и образованию внутрибрюшных абсцессов.

Лечение перитонита должно быть своевременным, комплексным, адекватным. Его назначают с учетом клинических проявлений, стадии и распространенности нарушений.

Лечение перитонита включает:

  1. оказание медицинской помощи на догоспитальном этане;
  2. предоперационную подготовку;
  3. адекватное обезболивание;
  4. устранение источника инфекции, дренирование брюшной полости;
  5. мероприятия, направленные на борьбу с паралитической непроходимостью кишечника;
  6. интраоперационный лаваж брюшной полости;
  7. послеоперационную интенсивную терапию;
  8. реабилитацию.

Лечение на догоспитальном этапе. Лечение больных следует начинать на догоспитальном этапе, поэтому врачи скорой помощи и участковые терапевты должны знать клинику перитонита, правильно оценивать общее состояние больного, изменения показателей гомеостаза, которые, как правило, возникают при распространенном перитоните.

Больных необходимо госпитализировать в специализированное отделение. При выраженной интоксикации и нарушениях гемодинамики немедленно начинают проводить реанимационные мероприятия. Их продолжают и во время транспортировки. Внутривенно вводят реополиглюкин, растворы Рингера-Локка, Дарроу, 5 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), сердечные гликозиды (дигоксин 1-2 мл 0,025 % раствора или целанид - 1-2 мл 0,02 % раствора, предварительно растворив в 10 мл 5% раствора глюкозы), витамины, гидрокортизон (100-150 мг), антигистаминные препараты. Транспортировать больного необходимо на носилках, в положении полусидя.

При рвоте следует ввести в желудок постоянный зонд для эвакуации желудочного содержимого.

Противопоказано введение анальгетиков, наркотических средств, спазмолитиков.

  1. Предоперационный период: дренирование желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, учет количества мочи, катетеризация большой вены (кубитальной, подключичной), коррекция гомеостаза, обезболивание, антибактериальная терапия, очистительная клизма.
  2. Оперативное вмешательство: удаление патологического содержимого из брюшной полости, введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150мл 0,5% раствора новокаина, выявление и устранение источника инфекции, интраоперационная санация брюшной полости в зависимости от распространенности процесса, дренирование тонкой кишки с помощью назоэнтерального зонда по показаниям, выбор метода завершения операции (дренирование брюшной полости, активная лапаростомия).

    Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica.aid/2310/?page=4

Острый перитонит

Острый перитонит

Острый перитонит – одна из разновидностей хирургической инфекции брюшины, сопровождающаяся выраженными местными изменениями и общими функциональными расстройствами в организме. В клинической картине преобладают явления шока, пареза кишечника, боли в животе, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, обезвоживание. Диагностика острого перитонита предусматривает проведение обзорной рентгенографии ОБП, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, электроэнтерографии, лапароцентеза либо диагностической лапароскопии, клинических и биохимических анализов крови. Лечение комплексное, включает как консервативные, так и хирургические мероприятия.

Острый перитонит

Острый перитонит является одной из самых важных проблем ургентной хирургической службы. Пациенты с воспалительными процессами брюшины составляют около 20% всех больных, требующих неотложной хирургической помощи по поводу острых заболеваний и травм брюшной полости. В структуре причин перитонитов преобладают перфорации различных отделов пищеварительного тракта (треть пациентов), деструктивные аппендициты и другая патология толстого кишечника (каждый второй случай), заболевания тонкого кишечника (каждый десятый случай). Отдельную группу составляют пациенты с проникающими ранениями органов брюшной полости, послеоперационными осложнениями. Развитие перитонита тесно связано с поздним обращением за медицинской помощью, и соответственно, с поздним оперативным вмешательством.

Причины острого перитонита

В подавляющем большинстве случаев источником острого перитонита является неспецифический воспалительный процесс. Непосредственной причиной при этом может выступать аппендицит (до 65%), прободная язва желудка или ДПК (до 15%), гнойный либо калькулезный холецистит и гнойный панкреатит (до 10%), некроз внутренних органов (кишечная непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз мезентериальных сосудов) – до 5%, воспалительные процессы малого таза (до 12%), травма, послеоперационные осложнения.

Выделяют три фазы течения перитонита. В реактивную фазу происходит активация защитных механизмов организма в ответ на проникновение микроорганизмов в брюшную полость; при перфорации полого органа длится до 12 часов, при воспалительных заболеваниях – до суток. Далее следует токсическая фаза - прогрессирование инфекционного процесса приводит к расстройствам функционирования внутренних органов, в течение 12-24 часов при перфорации полого органа и одних-двух суток при воспалительной патологии. Терминальная фаза характеризуется тяжелейшей полиорганной недостаточностью, развивающейся в течение 24-36 часов при перфорациях и 48-72 часов при воспалении внутренних органов.

Наиболее благоприятной для излечения является реактивная фаза – при осуществлении оперативного вмешательства на этом этапе прогрессирование острого перитонита останавливается, летальность очень низкая. В токсической фазе погибает каждый пятый пациент. Терминальная фаза развивается при отсутствии своевременного лечения и у девяти пациентов из десяти приводит к летальному исходу.

Классификация острого перитонита

В отечественной абдоминальной хирургии единой классификации острых перитонитов не существует. Согласно классификации от 2009 года, принято разделение по таким критериям:

  • По этиологии – первичный (туберкулезной этиологии, спонтанный) в одном случае из 100; вторичный (связанный с воспалением и перфорацией внутренних органов, послеоперационными осложнениями, травмами и ранениями) в 95% наблюдений; третичный (вялотекущий и персистирующий) не более 5% пациентов.
  • По распространенности – отграниченный (абсцессы и инфильтраты брюшной полости), неотграниченный (местный распространяется не более чем на три анатомических региона; распространенный - более чем на три).
  • По свойствам выпота в брюшной полости – серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, химический, смешанный.
  • По характеристикам возбудителя – аэробный и анаэробный, грамположительный и грамотрицательный, специфический.
  • По тяжести течения – с отсутствием либо наличием признаков сепсиса, инфекционно-токсического шока.
  • По характеру осложнений – с внутрибрюшными осложнениями, ангиогенной инфекцией, вторичной инфекцией дыхательных путей, мочеполового тракта и др.

Симптомы острого перитонита

В реактивной фазе острого перитонита пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль в животе, тошноту, отсутствие отхождения газов и стула, появление напряжения передней брюшной стенки и симптомов напряжения брюшины. Явления интоксикации выражаются в высокой лихорадке, сухости и обложенности языка, тахикардии.

Примерно на вторые-третьи сутки от начала острого перитонита состояние пациента ухудшается за счет нарастания органной дисфункции. Отмечаются начальные изменения психики, больной становится беспокойным. Появляется одышка, нарастает вздутие живота. Напряжение передней брюшной стенки уменьшается, но симптомы раздражения брюшины сохраняются. Перистальтика кишечника отсутствует, появляется рвота кофейной гущей. В анализах регистрируются воспалительные изменения, признаки недостаточности функций печени, почек.

На третьи-четвертые сутки развивается терминальная стадия, во время которой отмечается мнимое улучшение состояния пациента за счет отграничения воспалительного процесса. Боли в животе ослабевают, но на прогрессирование интоксикации указывает то, что черты лица заостряются и принимают страдальческое выражение. Больной становится безучастным, неподвижно лежит в постели. Дыхание поверхностное и частое, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Отмечается тахикардия, пульс ослаблен. Рвота принимает каловый характер.

Дифференцировать острый перитонит следует с острым инфарктом миокарда, осложнениями беременности, острым животом без перитонита. Острый перитонит может осложняться инфицированием краев раны, формированием кишечных свищей и компартмент-синдрома (критическое повышение внутрибрюшного давление, приводящее к полиорганной дисфункции и смерти пациента), сепсисом и ДВС-синдромом, дистресс-синдромом взрослого типа, полиорганной недостаточностью, кишечной мальабсорбцией.

Диагностика острого перитонита

При подозрении на острый перитонит требуется консультация гастроэнтеролога, врача-эндоскописта, хирурга. Отсутствие перистальтики кишечника и резорбции жидкости брюшиной на фоне острого перитонита приводит к тяжелым водно-электролитным нарушениям. Недостаточность работы печени и почек проявляется значительной гипопротеинемией, повышением уровня азотистых шлаков, анемией. Неспецифическими признаками перитонеального сепсиса являются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного пептида.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются обзорная рентгенография и МСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии обычно требует значительных временных и финансовых затрат, поэтому для диагностики острого перитонита практически не применяется. На обзорной рентгенографии ОБП визуализируются перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости, релаксация или ограничение подвижности куполов диафрагмы.

Проведение УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за пареза кишечника, однако при остром перитоните помогает выявить выпот в брюшной полости, первичный очаг; может использоваться для дифференциальной диагностики. Вспомогательное значение имеет и электроэнтерография. При затруднениях постановки диагноза проводится лапароцентез либо диагностическая лапароскопия.

Лечение острого перитонита

Пациенты с острым перитонитом требуют ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии для предоперационной подготовки. После оперативного лечения восстановительная терапия может проводиться в отделении хирургии либо гастроэнтерологии.

Лечение острого перитонита должно быть комплексным, включать в себя консервативные и хирургические мероприятия. Целями лечения острого перитонита являются: контроль инфекционного процесса, эрадикация бактерий и устранение их токсинов, восстановление функций внутренних органов. Консервативные мероприятия включают в себя введение антибиотиков широкого спектра действия, интенсивную инфузионную терапию, респираторную и гемодинамическую поддержку, мероприятия по замещению функции почек, эфферентные методы детоксикации, парентеральное питание и т. д.

Хирургическая тактика также может быть консервативной и оперативной. Консервативная хирургическая тактика включает в себя чрескожное дренирование абсцесса брюшной полости. Операция при перитоните проводится в несколько этапов: разрез передней брюшной стенки, новокаиновая блокада, устранение источника острого перитонита, тщательная санация всей брюшной полости, декомпрессия кишечной трубки, наложение дренажей брюшной полости и ушивание операционной раны. Антибактериальная терапия продолжается и после операции, курс должен быть достаточно длительным для эрадикации микробных агентов и полного регресса воспалительного процесса.

Прогноз и профилактика острого перитонита

Индивидуальный прогноз при остром перитоните составить достаточно сложно, так как он зависит от многих факторов. В качестве прогностических признаков острого перитонита используют такие показатели: ректальная температура, среднее артериальное давление и частота сокращений сердца, частота дыхания, рН крови, уровень электролитов, гематокрита, лейкоцитов, креатинина, возраст пациента, длительность заболевания от появления первых симптомов до обращения в клинику и др. Профилактика острого перитонита вторична и заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к этому состоянию.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/acute-peritonitis

Перитонит. Причины развития перитонита. Симптомы перитонита. Диагностика и лечение перитонита. (продолжение...)

Возникающий парез пищеварительного канала (в токсической и особенно в терминальной стадии) определяет картину эндотоксикоза при перитоните.

Перерастянутая кишечная стенка утрачивает барьерную функцию и становится проницаемой для микробов, вегетирующих в кишечнике, в результате чего происходит дополнительное инфицирование брюшной полости, что еще больше усугубляет интоксикацию организма. Парез пищеварительного канала считают одним из ведущих факторов эндотоксикоза при перитоните.

Таким образом, для каждой стадии перитонита характерны определенные нарушения функций систем организма и определенная симптоматика, что и определяет врачебную тактику на всех этапах оказания медицинской помощи этой категории больных.

Диагностика перитонита основывается на данных анамнеза, осмотра, пальпации и аускультации, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.

Правильно собранный анамнез помогает установить возможную причину перитонита. Клиническая картина перитонита весьма, многообразна и патогномоничных признаков перитонита не существует. Однако для перитонита характерны боль в животе, учащение пульса, не соответствующее температуре тела, сухость языка, рвота (вначале пищей, а затем с примесью кишечного содержимого), болезненность брюшной стенки, ее напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, ослабленная перистальтика или ее отсутствие, болезненность передней стенки прямой кишки, обусловленная воспалением тазовой брюшины. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, олигурия отмечается даже в ранние стадии заболевания. Очень важным в диагностике перитонита является рентгенологическое исследование. Обнаруживают высокое стояние куполов диафрагмы, контуры ее нечеткие из-за наслоений фибрина и отека диафрагмальной брюшины. Отмечается нарушение подвижности диафрагмы. В терминальной стадии перитонита на рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости, особенно в тонкой кишке, и чаши Клойбера. При наличии отграниченного перитонита (межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный, абсцесс дугласового пространства) могут определяться газ и горизонтальный уровень (при газосодержащем абсцессе).

В настоящее время для диагностики перитонита широко применяют УЗИ. По некоторым данным, в 98,2 % случаев определяется свободная жидкость в брюшной полости. Большое значение в диагностике перитонита имеют данные термографии, лапароцентез, лапароскопия. Если исключить перитонит с помощью вышеуказанных приемов и дополнительных методов исследования не удается, то показана диагностическая лапаротомия.

Особенности клиники и диагностики анаэробных перитонитов. Перитонит, протекающий с преобладанием анаэробного компонента, в большинстве случаев является осложнением острого деструктивного процесса органов брюшной полости. Характерно отсутствие типичных клинических проявлений независимо от распространенности воспаления брюшины. Общее состояние больных не нарушено, ухудшается лишь в терминальной стадии перитонита. Тяжесть состояния больных при первичном осмотре, как правило, недооценивают.

Боль в животе при перитоните, протекающем с преобладанием анаэробного компонента, обычно неинтенсивная. Нередко боль в животе не беспокоит больного даже при распространенных формах перитонита и ее обнаруживают только при обследовании пациента.

Температура тела субфебрильная и лишь при обширных абсцессах брюшной полости и длительном течении распространенного перитонита приобретает гектический характер.

При осмотре живот принимает участие в акте дыхания (симметрично, всеми отделами). Напряжение мышц передней брюшной стенки часто отсутствует, определяется лишь умеренная болезненность в местах наибольшего скопления экссудата. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или незначительны. При распространенных формах перитонита, протекающего с преобладанием анаэробного компонента, уже в первые часы его развития возникает паралитическая кишечная непроходимость.

В 1-е сутки заболевания лейкоцитарная формула существенно не изменяется. В дальнейшем наблюдается умеренный сдвиг ее влево, при этом развиваются абсолютная лимфоцитопения, анемия. Стертость клинических проявлений перитонита, протекающего с преобладанием анаэробного компонента, существенно затрудняет его диагностику до операции. Во время операции обнаруживают несоответствие клинических данных выраженности воспалительных изменений в брюшной полости. Интраоперационная клиническая диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции в брюшной полости не представляет трудностей.

Отличительным признаком анаэробного неклостридиального перитонита является наличие в брюшной полости экссудата с резким неприятным запахом, который обычно описывают как «колибациллярный», или гнилостный. В первые сутки от начала заболевания экссудат обычно серозный или серозно-геморрагический с каплями жира. Затем он приобретает вид зеленоватого гноя. При аэробной инфекции гной светло-желтый, однородный, тягучий, без запаха. Однако в запущенных случаях эти различия стираются. Пузырьки газа в экссудате брюшной полости выделяются, как правило, при вскрытии длительно существующих абсцессов. Крепитация тканей органов брюшной полости обычно не наблюдается, по-видимому, из-за невозможности распространения неклостридиальной микрофлоры через неповрежденную брюшину на клетчатку брыжейки и забрюшинного пространства.

Характерным признаком анаэробной неклостридиальной инфекции является ее способность к газообразованию в мягких тканях, что проявляется эмфиземой. Скопление газа в полостях можно обнаружить при рентгенологическом исследовании. При вскрытии абсцесса он с шумом выделяется наружу, как из поврежденного футбольного мяча. На рентгенограмме можно выявить утолщение клетчаточного слоя соединительнотканных перегородок за счет отека (целлюлит).

Следует помнить, что перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, возникает при заболеваниях дистальных отделов пищеварительного канала, и он, как правило, является анаэробно-аэробным.

Микробиологическая диагностика перитонита направлена на выявление всего комплекса значимых этиологических микроорганизмов, в том числе анаэробов.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз в токсической и терминальной стадиях перитонита, как правило, не представляет серьезных затруднений, но именно в этих стадиях лечение перитонита часто оказывается малоэффективным.

При остром панкреатите можно выявить ряд характерных симптомов. Вместе с тем при панкреатите могут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, температура тела в начале заболевания остается нормальной. Отмечаются неукротимая рвота, опоясывающая боль, кишечные шумы выслушиваются во всем животе. Содержание диастазы в крови и моче значительно увеличивается.

Острая механическая кишечная непроходимость клинически отличается от перитонита только в ранней стадии. При развитии перитонита дифференциальная диагностика указанных заболеваний затруднительна. Следует отметить, что при кишечной непроходимости боль носит довольно интенсивный приступообразный характер, а при перитоните она постоянная. Кишечные шумы при кишечной непроходимости вначале резко усилены, иногда определяется видимая на глаз перистальтика.

Для печеночной колики характерны приступообразная боль в правом подреберье, которая обычно иррадиирует в правую лопатку, рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью желчи. При введении спазмолитиков приступ печеночной колики купируется.

При обострении язвенной болезни, особенно при пенетрации язвы в поджелудочную железу, отмечается довольно интенсивная боль в животе постоянного характера, но защитное напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют, кишечные шумы обычные. Температура тела остается нормальной, тахикардия отсутствует, язык влажный.

Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в животе, его вздутием, запором, задержкой отхождения газов и симулировать «острый» живот. Однако локализация боли преимущественно в поясничной области, ее приступообразный характер, иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие связи боли с переменой положения тела больного, беспокойное поведение больного, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, а также характерные изменения в моче позволяют отдифференцировать почечную колику от перитонита.

Дифференциальную диагностику проводят и с некоторыми заболеваниями, которые не связаны с поражением органов брюшной полости (пневмония, острый инфаркт миокарда, базальный плеврит, множественные переломы ребер, опоясывающий лишай) и могут сопровождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное исследование органов грудной полости с использованием инструментальных методов, прежде всего рентгенологического.

Врачи скорой помощи могут столкнуться с поздними осложнениями перитонита. Одними из поздних осложнений перитонита являются внутрибрюшные абсцессы, которые обычно формируются в течение 3 нед после операции на органах брюшной полости. Чаще всего они возникают вблизи очага инфекции или непосредственно в органе, на котором была произведена операция. Важное значение в развитии этих осложнений имеют особенности расположения внутренних органов и брюшины (карманы, углубления, пространства), особенности мезотелиального покрова и лимфатического аппарата, присасывающее действие диафрагмы. После аппендэктомии, гинекологических операций, операций на кишечнике абсцессы возникают обычно в малом тазу, а после операций на желудке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и диафрагме - в поддиафрагмальном пространстве.

После проведения неотложных оперативных вмешательств у больных с явлениями перитонита образование абсцессов брюшной полости в большинстве случаев обусловлено прогрессированием местного воспалительного процесса. Наличие инфекции в серозной оболочке и брюшной полости, региональное расстройство кровообращения и выраженное нарушение гомеостаза способствует быстрому размножению микроорганизмов и образованию внутрибрюшных абсцессов.

Лечение перитонита должно быть своевременным, комплексным, адекватным. Его назначают с учетом клинических проявлений, стадии и распространенности нарушений.

Лечение перитонита включает:

  1. оказание медицинской помощи на догоспитальном этане;
  2. предоперационную подготовку;
  3. адекватное обезболивание;
  4. устранение источника инфекции, дренирование брюшной полости;
  5. мероприятия, направленные на борьбу с паралитической непроходимостью кишечника;
  6. интраоперационный лаваж брюшной полости;
  7. послеоперационную интенсивную терапию;
  8. реабилитацию.

Лечение на догоспитальном этапе. Лечение больных следует начинать на догоспитальном этапе, поэтому врачи скорой помощи и участковые терапевты должны знать клинику перитонита, правильно оценивать общее состояние больного, изменения показателей гомеостаза, которые, как правило, возникают при распространенном перитоните.

Больных необходимо госпитализировать в специализированное отделение. При выраженной интоксикации и нарушениях гемодинамики немедленно начинают проводить реанимационные мероприятия. Их продолжают и во время транспортировки. Внутривенно вводят реополиглюкин, растворы Рингера-Локка, Дарроу, 5 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), сердечные гликозиды (дигоксин 1-2 мл 0,025 % раствора или целанид - 1-2 мл 0,02 % раствора, предварительно растворив в 10 мл 5% раствора глюкозы), витамины, гидрокортизон (100-150 мг), антигистаминные препараты. Транспортировать больного необходимо на носилках, в положении полусидя.

При рвоте следует ввести в желудок постоянный зонд для эвакуации желудочного содержимого.

Противопоказано введение анальгетиков, наркотических средств, спазмолитиков.

  1. Предоперационный период: дренирование желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, учет количества мочи, катетеризация большой вены (кубитальной, подключичной), коррекция гомеостаза, обезболивание, антибактериальная терапия, очистительная клизма.
  2. Оперативное вмешательство: удаление патологического содержимого из брюшной полости, введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150мл 0,5% раствора новокаина, выявление и устранение источника инфекции, интраоперационная санация брюшной полости в зависимости от распространенности процесса, дренирование тонкой кишки с помощью назоэнтерального зонда по показаниям, выбор метода завершения операции (дренирование брюшной полости, активная лапаростомия).

    Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica.aid/2310?page=4