Перитонит кишечника после операции прогноз

Главная » Перитонит » Перитонит кишечника после операции прогноз

Послеоперационный перитонит

Послеоперационный перитонит

Послеоперационный перитонит — воспаление серозной оболочки брюшной полости, возникшее после абдоминального вмешательства. Проявляется болью в животе, функциональной кишечной непроходимостью, напряжением брюшных мышц, фебрильной температурой, падением АД, выраженной интоксикацией. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализа крови, бактериологического посева, УЗИ, рентгенографии брюшной полости, видеолапароскопии. Для лечения проводят релапаротомию с последующим послеоперационным лаважом брюшной полости, назначением антибактериальной, инфузионной, иммунокоррекционной, анальгезирующей, детоксикационной терапии.

Послеоперационный перитонит

Развитие послеоперационного перитонита — угрожающее жизни хирургическое осложнение абдоминальных, в том числе гинекологических вмешательств. Заболевание составляет до 20% всех случаев воспаления брюшины и выявляется более чем у половины пациентов с осложненным течением постоперационного периода. Систематизация форм патологии в целом соответствует клинической классификации перитонита. В большинстве случаев воспаление протекает остро, реже встречаются молниеносные и вялотекущие варианты. Особенностью хирургического перитонита является поздняя диагностика, повышающая риск летального исхода. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии, до 50-86% смертей после брюшнополостных операций связаны с перитонеальным воспалением.

Причины послеоперационного перитонита

Воспаление брюшины после хирургического вмешательства обусловлено попаданием микроорганизмов в брюшную полость. Обычно из воспалительного перитонеального выпота высеивают полимикробные ассоциации, включающие кишечную палочку, энтерококков, стрептококков, стафилококков, синегнойную палочку, протея, анаэробных неклостридиальных бактерий. У 50-80% больных подтверждается ятрогенная природа перитонита, развивающегося вследствие тактических и технических врачебных ошибок. Предрасполагающим фактором становится ослабленное состояние пациента после вмешательства. Основными причинами послеоперационного перитонеального воспаления считаются:

  • Ошибочная или несвоевременная постановка диагноза. Задержка и ошибки на этапе диагностического поиска способствуют распространению патологического процесса, неправильному выбору врачебной тактики, выполнению операции в большем объеме. При этом зачастую снижается функциональный резерв как пораженного органа, так и органов детоксикации — почек, печени, иммунной системы.
  • Недооценка тяжести состояния больного. При неверной оценке процессов, происходящих в организме пациента, степени патоморфологических и патофизиологических сдвигов предоперационная подготовка часто является недостаточной. В результате у прооперированного больного снижается иммунная реактивность, возникают метаболические расстройства, полиорганная недостаточность.
  • Интраоперационные ошибки. Недостаточное владение оперативной техникой, неправильная оценка состояния и жизнеспособности оперируемого органа повышают риск расхождения наложенных швов, созданных билиодигестивных, гастроинтестинальных, энтероанастомозов. Попадание желудочного, кишечного содержимого, желчи на брюшину обычно завершается развитием перитонита.
  • Тяжелые формы абдоминальной патологии. Вероятность послеоперационного воспаления повышается при загрязнении брюшины биологическими жидкостями и содержимым полых органов: перфорации желудочных и кишечных язв, прорыве эмпиемы желчного пузыря, разрыве аппендикса, внутренних кровотечениях и др. Предпосылками к перитониту являются эвентрация, тромбоз мезентериальных сосудов.
  • Послеоперационное нарушение моторики. Паралитическая кишечная непроходимость различной выраженности наблюдается почти у всех пациентов, перенесших абдоминальное хирургическое вмешательство. Замедление или прекращение пассажа кишечного содержимого сопровождается активацией процессов гниения, брожения, накоплением недоокисленных токсичных продуктов.

Патогенез

Механизм развития послеоперационного перитонита основан на возникновении острой воспалительной реакции с тяжелым эндотоксикозом в ответ на загрязнение брюшины инфекционными агентами во время или после вмешательства. Пусковым моментом заболевания является микробный фактор – выделение бактериальных эндо- и экзотоксинов, накопление в экссудате распадающихся микробных тел стимулирует нарушения микроциркуляции в брюшине, экссудацию жидких и клеточных компонентов крови, продукцию медиаторов воспаления. Ситуация усугубляется распадом клеток и волокон серозной оболочки, способствующим выделению гистамина и серотонина.

Токсины и биологически активные вещества, резорбированные в сосудистое русло, распространяются по всему организму. Тяжелая интоксикация провоцирует полиорганную дисфункцию и начало дегенеративных процессов в печени, почках, ЦНС, миокарде. Дополнительным патогенетическим звеном эндотоксикоза становится функциональная кишечная непроходимость с нарушением пристеночного пищеварения и накоплением в кишечнике микробной флоры. В результате бактериальные и тканевые токсины, недоокисленные продукты гидролиза белков поступают в системный кровоток или проникают через стенку кишечника в перитонеальный экссудат, повышая его токсичность.

Некомпенсируемая активация калликреин-кининовой системы, вызванная разрушением лейкоцитов и аутолизом тканей, приводит к изменениям реологии крови, значительному снижению тонуса сосудистой стенки с резким падением АД, микроциркуляторными нарушениями, развитием эндотоксического шока. Нарастающая гипоксия сопровождается образованием высокотоксичных среднемолекулярных олигопептидов, которые обладают гемолитическим эффектом, угнетают эритропоэз, клеточный иммунитет, фагоцитоз, нарушают метаболизм нервных клеток, влияют на тканевое дыхание и окислительное фосфорилирование, усугубляя полиорганную недостаточность и токсическую нефропатию.

Симптомы послеоперационного перитонита

Клиническая картина молниеносной формы заболевания характеризуется преобладанием признаков общей интоксикации и септического шока при незначительных местных проявлениях. В послеоперационном периоде у больного наблюдается резкое снижение АД вплоть до коллапса, нитевидный пульс, нарушения сознания (возбуждение, которое сменяется безразличием, заторможенностью), лихорадка с ознобами. Выраженность болевого синдрома незначительна, живот при пальпации мягкий, перистальтика отсутствует. Для острого течения перитонита типично наличие разлитых болей в животе, доскообразного напряжения мышц брюшного пресса, рвоты, серого налета на языке, фебрильной температуры, учащения пульса. При вялотекущем послеоперационном воспалении брюшины наблюдается вздутие, задержка стула и газов, умеренные приступообразные или постоянные абдоминальные боли, рвота, иногда асимметрия живота, повышение температуры тела, интоксикационный синдром.

Осложнения

При перитоните может возникать энцефалопатия, обусловленная воздействием токсических веществ, накапливающихся в крови, на головной мозг. Среди местных осложнений заболевания выделяют абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, межкишечный), ограниченные брыжейкой, спайками и петлями кишечника. При переходе воспаления на воротную вену развивается тромбофлебит, характеризующийся гектической лихорадкой, выраженной желтухой и сильными болями в правом подреберье. Наиболее опасное осложнение послеоперационного перитонита – формирование полиорганной недостаточности, которая зачастую приводит к летальному исходу.

Диагностика

Постановка диагноза часто затруднена, что связано с отсутствием патогномоничных признаков перитонита и преобладанием в клинической картине неспецифических симптомов интоксикации. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления нарушений со стороны различных систем. Для диагностики послеоперационного перитонита наиболее информативны:

  • Биохимический анализ крови. Наблюдаются дисметаболические нарушения: гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня общего билирубина, мочевины, креатинина. Дополнительно проводится бактериологический посев крови для исключения послеоперационного перитонеального сепсиса.
  • УЗИ брюшной полости. Сонографическое исследование выявляет свободную жидкость в животе. О послеоперационной кишечной непроходимости свидетельствуют расширение петель кишечника с отсутствием перистальтических сокращений, гипоэхогенное содержимое в просвете кишки, утолщение кишечной стенки.
  • Рентгенологическое исследование. В случае перитонита при рентгеноскопии в полувертикальном и горизонтальном положении обнаруживаются нечеткие контуры кишечных петель, свободный газ или абдоминальный выпот, наличие полостей с горизонтальным уровнем жидкости. Подвижность диафрагмы ограничена.
  • Диагностическая лапароскопия. Используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований. Введение лапароскопа через небольшой разрез в передней стенке живота позволяет оценить состояние кишечных петель, выявить патологический выпот в перитонеальной полости.

В клиническом анализе крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации. Для комплексной оценки состояния органов брюшной полости могут применяться МСКТ с введением контрастного вещества и МРТ. Дифференциальная диагностика проводится с динамической кишечной непроходимостью, послеоперационным панкреатитом, гемоперитонеумом, острыми кишечными инфекционными заболеваниями, абдоминальной формой инфаркта миокарда, уремическим псевдоперитонитом, острой нижнедолевой пневмонией. Помимо осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, гематолога, пульмонолога, инфекциониста, уролога, нефролога, кардиолога.

Лечение послеоперационного перитонита

При подтверждении воспаления брюшины пациенту, перенесшему брюшнополостное хирургическое вмешательство, экстренно проводят повторную лапаротомию. В ходе операции удаляют патологическое содержимое, устраняют или ограничивают источник перитонита, санируют перитонеальную полость, дренируют тонкий кишечник, устанавливают дренаж для послеоперационного лаважа брюшной полости. В особо тяжелых случаях с развитием множественных абсцессов, массивным загрязнением серозной оболочки содержимым толстого кишечника показаны программные санации.

Хирургическое лечение дополняется интенсивной медикаментозной терапией, направленной на элиминацию микрофлоры, борьбу с интоксикацией, стабилизацию основных жизненных функций. Больному назначают адекватную аналгезию с использованием ненаркотических обезболивающих препаратов, антигистаминных средств, спазмолитиков, ганглиоблокаторов, наркотиков в комбинации с дыхательными аналептиками, выполняют пролонгированную перидуральную анестезию. Для поддержания гемодинамики вводят сердечные гликозиды, кортикостероиды. С учетом этиопатогенеза постоперационного перитонита рекомендуются:

  • Антибактериальная терапия. Обычно применяют полусинтетические пенициллины в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами, нитроимидазолами. Два препарата вводят парентерально, один — интраперитонеально. Из-за частого развития антибиотикорезистентности при послеоперационных вариантах перитонита через 5-7 дней от начала лечения медикаменты рекомендуется заменить.
  • Коррекция метаболических нарушений. Пациенту вливают до 4-6 л коллоидных и кристаллоидных растворов в сутки. Значительные потери белка восполняют с помощью аминокислотных смесей. Введение раствора глюкозы и жировых эмульсий позволяет удовлетворить энергетические потребности организма. Для улучшения микроциркуляции и реологии крови используют антикоагулянты, антиагреганты.
  • Детоксикация. При стабильной гемодинамике показан форсированный диурез. Тяжелым больным для устранения эндотоксикоза проводят экстракорпоральную детоксикацию — гемосорбцию, энтеросорбцию, обменный плазмаферез, диализ. Чтобы снизить выброс токсинов, во время релапаротомии производят интестинальную декомпрессию. После операции эффективна наружная абдоминальная гипотермия.
  • Устранение функциональной кишечной непроходимости. Для коррекции моторики кишечной стенки назначают блокаторы холинэстеразы, М-холинолитики, симпатолитики, гипофизарные гормоны. Чтобы усилить местные рефлексы кишечника, применяют электростимуляцию, гипертонические клизмы. Стимуляцию кишечника дополняют декомпрессионным удалением застойного содержимого.
  • Коррекция иммунитета. Поскольку для послеоперационного воспаления брюшины характерна иммунная недостаточность, больным с перитонитом рекомендованы дробные гемотрансфузии, переливание антистафилококковой плазмы, введение антистафилококкового глобулина. Выраженный эффект отмечается при иммунотрансфузиях, вливаниях крови, предварительно облученной рентгеновскими или УФ-лучами.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности диагностики и общего состояния пациента. При разлитом гнойном послеоперационном перитоните прогноз неблагоприятный, летальность составляет 25-30%. Профилактические меры включают тщательный выбор техники хирургического вмешательства с учетом особенностей конкретного случая, соблюдение правил асептики и антисептики, правильное наложение анастомозов, проведение подготовки к операции с целью коррекции водно-электролитных и других нарушений в организме больного, постоянное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/postoperative-peritonitis

Перитонит

Перитонит

Перитонит – локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Перитонит

Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности. Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.

Брюшина (peritoneum) образована двумя переходящими друг в друга серозными листками - висцеральным и париетальным, покрывающими внутренние органы и стенки брюшной полости. Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество важных функций: резорбтивную (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей); экссудативную (выделение серозной жидкости), барьерную (механическая и противомикробная защита органов брюшной полости) и др. Важнейшим защитным свойством брюшины является ее способность к отграничению воспаления в брюшной полости благодаря фиброзным спайкам и рубцам, а также клеточным и гуморальным механизмам.

Причины перитонита

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов – чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой – гонококками, гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза. Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами, энтероколитами, туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто – в 1-1,5% случаев.

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, пиосальпинкса, разрыва кисты яичника, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, острой окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона, дивертикулита, флегмонозно-гангренозного холецистита, панкреатита, панкреонекроза и др. заболеваний.

Посттравматический перитонит развивается вследствие закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости. Причинами послеоперационных перитонитов могут служить несостоятельность анастомозов, дефекты наложения лигатур, механическое повреждение брюшины, интраоперационное инфицирование брюшной полости, гемоперитонеум при неадекватном гемостазе. Отдельно выделяют канцероматозные, паразитарные, гранулематозные, ревматоидные перитониты.

Классификация перитонита

По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические, токсико-химические) перитониты. Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью). Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.

В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный, каловый, гнилостный перитонит.

По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный, аппендикулярный, подпеченочный, межкишечный, тазовый абсцессы. О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ. По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

Симптомы перитонита

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Диагностика перитонита

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л. Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда (назоинтестинальная интубация); дренирование толстой кишки выполняется через заднепроходное отверстие. Операция при перитоните завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (неостигмина), ганглиоблокаторов (димеколония йодид, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Прогноз и профилактика перитонита

Успех лечения перитонита во многом зависит от срока выполнения операции и полноты объема послеоперационной терапии. Летальность при разлитом перитоните достигает 40% и более; гибель пациентов наступает от гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии - аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/peritonitis

Перитонит: симптомы и причины, диагностика и лечение, последствия и прогноз

В известной комедии советского времени «Покровские ворота» есть замечательный эпизод, в котором Римма Маркова (хирург), куря сигарету на зажиме, отвечает подруге по телефону, что следует резать, не дожидаясь перитонита (речь шла об аппендиците). Действительно, данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни больного, а промедление с операцией в буквальном смысле слова смерти подобно.

Согласно статистике, заболевание диагностируется у 15 – 20% пациентов с «острым животом», а в 11 — 43% служит причиной проведения экстренной лапаротомии (ревизия органов полости живота). Несмотря на значительные успехи медицины, летальность при данной патологии достаточно высока и находится в пределах 5 – 60 и более процентов. Большой диапазон цифр объясняется многими факторами: причиной и стадией процесса, его распространенностью, возрастом пациента, сопутствующей патологией и прочим.

Перитонит: определение

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости. Данный процесс является грозным осложнением воспалительных заболеваний органов живота и входит в группу острых хирургических патологий, обозначаемых как «острый живот». Согласно статистике, данное заболевание развивается в 15 – 20% случаях у пациентов с острыми хирургическими болезнями, а необходимость проведения экстренной лапаротомии этому поводу достигает 43%. Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Высокая смертность при данном состоянии объясняется двумя моментами:

  • несвоевременное обращение заболевших за специализированной помощью;
  • рост числа пациентов пожилого возраста (процесс протекает не так остро, что приводит к позднему обращению к врачу);
  • рост числа больных с онкологическими заболеваниями;
  • ошибки и трудности диагностики процесса, несоответствующее лечение;
  • тяжелое течение процесса в случае его распространения (разлитой перитонит).

Немного анатомии

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Площадь этой оболочки достигает 210 метров и равна площади кожи. Брюшина имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы живота и малого таза и является их третьим слоем, например, в матке имеется эндометрий (внутренний слой), миометрий и серозная оболочка.

Париетальный листок покрывает брюшные стенки изнутри. Оба слоя брюшины представлены единой непрерывающейся оболочкой и контачат по всей площади, но образуют замкнутый мешок – брюшная полость, в которой находится около 20 мл асептической жидкости. Если у мужчин брюшная полость замкнутая, то у женщин она при помощи фаллопиевых труб сообщается с наружными гениталиями. Визуально брюшина выглядит как блестящая и гладкая оболочка.

Брюшина выполняет ряд важных функций. За счет секреторно-резорбтивной и всасывательной функций серозная оболочка продуцирует и всасывает до 70 литров жидкости. Защитная функция обеспечивается содержанием в брюшной жидкости лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов иммунитета, что обеспечивает ликвидацию микроорганизмов из брюшной полости. Кроме того, брюшина образует связки и складки, которые фиксируют органы. За счет пластической функции брюшины очаг воспаления отграничивается, что препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

  • спонтанный перитонит у детей;
  • самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
  • туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

  • воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
  • послеоперационный;
  • посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

  • воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
  • воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
  • патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
  • заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

  • значительное истощение пациента;
  • резкое снижение содержания альбумина в плазме;
  • выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
  • прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Механизм развития

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

  • парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
  • дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
  • скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
  • микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Классификация

Известно множество классификаций воспаления брюшины. На сегодняшний день применяется классификация, рекомендованная ВОЗ:

В зависимости от течения:

  • острый перитонит;
  • хроническое воспаление брюшины.

В зависимости от этиологического фактора:

  • асептическое воспаление брюшины;
  • микробный (инфекционный) перитонит.

Происхождение осложнения:

  • воспалительный;
  • перфоративный (прободение внутренних органов);
  • травматический;
  • после операции;
  • гематогенный;
  • лимфогенный;
  • криптогенный.

В зависимости от экссудата:

  • серозный перитонит;
  • геморрагический;
  • фибринозный;
  • гнойный перитонит;
  • гнилостный или ихорозный.

В зависимости от распространения воспаления:

  • отграниченный (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпечоночный и прочие);
  • распространенный:
    • диффузный – поражение брюшины охватило 2 этажа полости живота;
    • разлитой – воспаление брюшины больше двух областей полости живота;
    • общий – воспалительный процесс распространен по всей площади брюшины.

Вирусный перитонит у людей не развивается, он диагностируется только у животных (кошки, собаки).

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

Диспепсический синдром

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

Пример из практики

Ночью (как водится) скорой помощью доставлена молодая женщина 30 лет. Жалобы на очень сильную боль внизу живота в течение 5 – 6 часов. Боли со временем становятся интенсивнее, тянущие, временами режущие. Температура 38 градусов, имеется тошнота, была рвота несколько раз, частое и болезненное мочеиспускание. В первую очередь вызвали дежурного гинеколога. При осмотре живот напряженный, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, больше в подвздошной области справа. Во время гинекологического осмотра матка не увеличена, эластичная, смещения за шейку резкоболезненны. Область придатков резкоболезненна, прощупать возможные воспалительные образования не представляется возможным. Задний свод выбухает, резкоболезненный при пальпации. При проведении пункции через задний влагалищный свод получено большое количество мутной перитонеальной жидкости (более 50 мл). Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит (воспаление брюшины в малом тазу) Острый правосторонний аднексит? Я вызвала на консультацию хирурга. Хирург очень опытный, пропальпировал живот и со словами: «Не мое» удалился к себе. В течение двух часов больной проводилась инфузионная терапия. Через 2 часа состояние пациентки не улучшилось, болевой синдром сохраняется. Приняла решение о диагностической лапаротомии. Хирург ассистировать отказался. После рассечения брюшной стенки и осмотра придатков (небольшая гиперемия маточной трубы справа – легкий сальпингит), в операционной появляется хирург (видимо, что-то подсказывало, что может быть «это его») и встает к столу. Он проводит ревизию кишечника, в первую очередь слепой кишки и обнаруживает гангренозный ретроцекальный аппендицит. Выполняется аппендэктомия, брюшная полость дренируется. Послеоперационный период без особенностей.

Этот случай я привела как пример: легко пропустить перитонит даже, казалось бы, при таком банальном заболевании, как аппендицит. Червеобразный отросток не всегда располагается типично, недаром хирурги говорят, что аппендицит – обезьяна всех болезней.


Интоксикационно-воспалительный синдром

Типичными признаками данного синдрома служат температура, которая повышается до 38 градусов и выше, лихорадка чередуется с ознобом, рост лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ. Учащается дыхание, его частота превышает 20 дыхательных движений в минуту, учащается пульс (частит) до 120 – 140 в минуту. Характерно, что частота сердцебиения не соответствует повышающей температуре (пульс опережает температуру).

Перитонеальный синдром

Данный синдром обусловлен множеством признаков, обнаруживаемых при осмотре больного, пальпации и аускультации живота, определение пульса, кровяного давления и частоты дыхания:

  • Лицо Гиппократа

Впервые страдальческое лицо, характерное для распространенного воспаления брюшины, описал Гиппократ. Черты лица пациента заостряются вследствие дегидратации (обезвоживания), на лице страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, порой землистого или серого оттенка, слизистые сухие, желтушность склер. По мере прогрессирования болезни появляется цианотичный цвет кожи. На лбу выступают капли пота, особенно после каждого болевого приступа.

  • Осмотр живота

Подвижность брюшной стенки во время дыхания оценивается при осмотре живота. Живот либо ограниченно участвует в дыхании, либо не участвует вовсе. Возможно изменение формы живота (асимметрия или втянутость – напряжение брюшных мышц).

  • Аускультация и перкуссия

При выслушивании кишечника определяется ослабленная перистальтика или полное ее отсутствие (гробовая тишина), появление патологических кишечных шумов. Перкуторно (выстукивание брюшной полости): исчезает печеночная тупость, по все области живота определяется тимпанит (барабанный звук). В некоторых случаях возможно определить скопившуюся жидкость.

  • Пальпация

При прощупывании передней стенки живота определяется ее болезненность, как правило, резкая, живот напряженный – доскообразный в случае прободения полого органа, определяется симптом Щеткина – Блюмберга (признак раздражения брюшины). Возможно отсутствие напряжения мышц живота, что наблюдается у пациентов старческого возраста, при истощении, в случае сильного опьянения или забрюшинном либо тазовом расположении первичного очага.

Характерный признак раздражения брюшины – это симптом Щеткина – Блюмберга. Во время проведения пальпации живота пациент ощущает боль, а после надавливания в месте наибольшей боли и резкого отнятия руки врачом боль значительно усиливается.

При проведении ректального и влагалищного исследования можно прощупать инфильтрат, абсцесс (гнойник) либо скопление воспалительной жидкости в малом тазу. У женщин определяется болезненность, сглаженность или выбухание заднего влагалищного свода.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

  • общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
  • биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
  • общий анализ мочи;
  • определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

  • УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
  • рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
  • лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
  • пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
  • диагностическая лапароскопия.

Лечение

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

  • предоперационная подготовка;
  • оперативное вмешательство;
  • интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

  • катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
  • катетеризация мочевика;
  • опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
  • массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
  • подготовка к наркозу (премедикация);
  • введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
  • антиферментная терапия;
  • нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
  • поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

  • ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
  • очищение полости живота;
  • декомпрессия кишечника;
  • эффективное дренирование полости живота.

Этапы операции:

  • Анестезия

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

  • Доступ

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

  • Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

  • Санация полости живота

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

  • Декомпрессия кишечника

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

  • Дренирование

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

  • Ушивание раны

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Послеоперационная терапия

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

  • адекватное обезболивание;
  • проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
  • проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
  • назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
  • иммунокоррегирующая терапия;
  • предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
  • нормализация работы всех органов и систем;
  • предупреждение осложнений.

Уход и наблюдение за больным после операции

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

  • ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
  • поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
  • отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Послеоперационный уход в ранней фазе

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается теплая грелка, а на послеоперационную рану пузырь со льдом (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

  • На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
  • На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
  • Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

  • ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
  • половой покой до 1.5 месяцев;
  • выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

  • инфекционно-токсический шок;
  • острая сосудистая недостаточность и коллапс;
  • кровотечение;
  • развитие сепсиса;
  • острая почечная недостаточность;
  • гангрена кишечника;
  • отек головного мозга;
  • дегидратация;
  • отек легких;
  • ДВС-синдром;
  • смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

  • образование внутрибрюшных спаек;
  • бесплодие (у женщин);
  • межкишечный абсцесс;
  • эвентрация кишечника;
  • вентральная грыжа;
  • парез кишечника и его непроходимость.

Прогноз

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.

Автор: Созинова Анна Владимировна

Источник: http://zdravotvet.ru/peritonit-simptomy-i-prichiny-diagnostika-i-lechenie-posledstviya-i-prognoz/