Признаки перитонита брюшной полости у взрослых

Главная » Перитонит » Признаки перитонита брюшной полости у взрослых

Перитонит: симптомы у взрослых, лечение

Перитонитом называют ограниченное или диффузное (распространенное) воспаление серозной оболочки брюшной (peritoneum) полости, то есть той ткани, которая выстилает ее изнутри и окружает находящиеся в ней органы, кровеносные сосуды и нервные стволы. Это состояние является следствием осложненного течения различных воспалительно-деструктивных заболеваний органов.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами, методами диагностики и лечения перитонита у взрослых. Кроме того, вы получите информацию о прогнозах этого опасного для жизни состояния.

Летальные исходы от воспаления брюшины могут достигать весомых значений – по данным статистики при гастроэнтерологических заболеваниях смерть от такого осложнения наступает у 20-30 % пациентов, а при тяжелых недугах такой показатель достигает 40-50 %. Можно вспомнить, что именно травматический перитонит после ранения брюшной полости стал причиной смерти А. С. Пушкина.

Немного анатомии

Брюшина (на изображении — peritoneum) ограничивает брюшную полость и покрывает органы, расположенные в ней.

Брюшина человека состоит из 2 переходящих друг в друга слоев (листков):

  • висцерального – наружного, покрывающего мышцы и костные сочленения, которые образуют брюшную полость;
  • париетального – выстилающего внутренние органы.

Ткань, образующая брюшину, является полупроницаемой. Она задействована в разных процессах и как мембрана выполняет множество функций:

  • всасывает экссудат, выделяющийся при лизисе микроорганизмов или при некротических процессах в тканях;
  • выделяет серозную жидкость, необходимую для «смазывания» органов и тканей;
  • защищает ткани от микробного и механического повреждения и др.

Самым значимым защитным свойством этой ткани организма человека является ее способность останавливать воспалительные процессы, возникающие в брюшной полости. Такое свойство обеспечивается формированием спаек, ограничивающих воспаление, а также иммунными механизмами, запускающимися в ее стенках при таких процессах.


Причины

Первопричиной воспалительной реакции в тканях брюшной полости, которая приводит к перитониту, в большинстве случаев становится бактериальная инфекция (вызванная микрофлорой, находящейся в пищеварительном тракте). Провоцировать такое осложнение могут следующие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы:

  • стрептококки;
  • стафилококки;
  • бактероиды;
  • клостридии;
  • синегнойная палочка;
  • пептококки;
  • протей;
  • энтеробактер;
  • эубактерии;
  • фузобактерии.

В подавляющем большинстве случаев – по разным данным статистики в 60-80 % – воспаление брюшины вызывается не одним, а ассоциацией микробов. Чаще такой патологический процесс провоцируется кишечной палочкой или стафилококками. В более редких случаях причиной развития перитонита становятся такие возбудители, как пневмококк, палочка Коха (микобактерия туберкулеза), гонококк и гемолитический стрептококк.

Учитывая вышеописанные факты вариабельности возможных возбудителей перитонита, при назначении лечения врач обязательно должен дождаться результатов анализа на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Разновидности перитонита

В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды перитонитов:

  • идиопатические (или первичные) – возникают при попадании патогенных микроорганизмов вместе с током лимфы, крови или по маточным трубам при таких заболеваниях, как энтероколиты, сальпингиты, туберкулез мочеполовых органов;
  • вторичные – развиваются при травмах или воспалительно-деструктивных заболеваниях органов и обычно выявляются при перфоративных, гангренозных или флегмонозных аппендицитах, прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрывах кист яичника, панкреонекрозах, болезни Крона, флегмонозно-гангренозных холециститах и панкреатитах, окклюзиях мезентериальных сосудов, дивертикулитах и других патологиях.

В зависимости от микробного фактора перитониты бывают:

  • бактериальными – провоцируются воспалением, вызванным микроорганизмами;
  • асептическими – вызываются излившимися в брюшную полость агрессивными по отношению к брюшине веществами, которые провоцируют воспаление.

В клинической практике хирургов вторичные перитониты возникают чаще, чем идиопатические, выявляющиеся всего у 1-1,5 % пациентов.

В отдельную группы выделяются травматические перитониты:

  • возникающие вследствие закрытых или открытых травм, провоцирующих повреждение органов брюшной полости;
  • возникающие вследствие проведенных хирургических вмешательств, сопровождающихся несостоятельностью анастомозов, дефектами швов, случайными механическими травмами брюшины и развитием гемоперитонеума (скопления крови).

К особенным разновидностям перитонитов относят следующие из них:

  • канцероматозные (раковые);
  • паразитарные;
  • ревматоидные;
  • гранулематозные.

В зависимости от характера скапливающейся в брюшной полости жидкости выделяют такие виды перитонитов:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • гнойный;
  • геморрагический.

Характер поражения брюшины может быть следующим:

  • ограниченный – на брюшине возникает абсцесс или инфильтрат;
  • неограниченный – область воспаления не имеет четких границ и является диффузной.

Распространенность поражения брюшины может быть следующей:

  • местный – поражается только одна анатомическая зона брюшины;
  • распространенный – воспаляется от 2 до 5 зон;
  • тотальный (или общий) – поражается 6 и более зон.

По клиническому течению в большинстве случаев перитонит бывает острым. Однако иногда воспаление принимает затяжное течение, в таких ситуациях патологический процесс рассматривается как хронический.

Вышеприведенные характеристики перитонитов сложны для запоминания людьми, которые не имеют медицинского образования, поэтому на практике чаще применяется более упрощенная формулировка «острый». Остальные классификации обычно опускают и используют только для ведения медицинской документации.

Стадии острого перитонита

Развитие перитонита разделяется на следующие стадии:

  • ранняя – длится 12 часов;
  • поздняя – 3-5 суток;
  • конечная – 6-21 суток.

В зависимости от тяжести течения воспаления выделяются следующие стадии:

  • реактивная – гиперергическая реакция, возникающая в ответ на раздражение тканей брюшины и проявляющаяся в большей мере местными, а не общими симптомами;
  • токсическая – выражается в нарастании признаков интоксикации организма в ответ на воспаление;
  • терминальная – проявляется признаками истощения организма и сопровождается нарушениями функций жизненно важных систем и органов.

Симптомы

В реактивной фазе перитонита появляются боли в животе, интенсивность и место расположения которых зависит от локализации основного очага воспаления. Сначала болевые ощущения четко ограничиваются одной зоной и из-за раздражения нервов диафрагмы скопившимся гнойным экссудатом могут отдавать в надключичную область или плечо. Они не присутствуют постоянно и периодически становятся тише или полностью исчезают. Затем боль постепенно теряет свою первоначальную интенсивность, охватывает весь живот, становится постоянной и теряет свою первичную точную локализацию.

На фоне болевого синдрома при перитоните определяются следующие типичные симптомы:

  • тошнота;
  • периодическая рвота содержимым желудка или кишечника с включениями желчи, сменяющаяся рвотой фекалиями (кишечная рвота);
  • признаки паралитической кишечной непроходимости в виде запора и вздутия живота.

При перитоните существенно нарушается даже внешний вид пациента:

  • страдальческий вид лица;
  • адинамичность;
  • бледность кожных покровов;
  • синюшность слизистых;
  • холодный пот.

В постели больному становится легче, если он лежит на боку или спине, поджимая к груди или животу согнутые в коленях ноги. Сильные боли, признаки интоксикации и гнойного воспаления приводят к нарушению дыхания (оно становится поверхностным), гипотонии, повышению температуры и учащению пульса до 120-140 ударов в минуту.

При начале терминальной фазы состояние пациента ухудшается в еще большей мере. У него появляются следующие симптомы:

  • спутанность сознания;
  • заострение черт лица;
  • бледность с желтушным или синюшным оттенком;
  • сухой язык с темным налетом;
  • при аускультации живота определяется так называемая «гробовая тишина», развивающаяся из-за отсутствия перистальтики в органах пищеварения;
  • при прощупывании живота определяется вздутие и существенно меньшая болезненность.

Диагностика

Для диагностики перитонита врач проводит осмотр пациента и выслушивает его жалобы. При пальпации живота выявляются следующие симптомы:

  • Воскресенского;
  • Бернштейна;
  • Щеткина-Блюмберга;
  • Меделя.

При простукивании передней брюшной стенки врач определяет притупление звука, возникающее из-за отечности воспаленных тканей брюшины и выпота в брюшной полости. В зависимости от стадии перитонита при выслушивании определяются следующие симптомы:

  • «падающая капля»;
  • «шум плеска»;
  • «гробовая тишина».

При исследовании влагалища и прямой кишки врач может выявлять признаки пельвиоперитонита, возникающего при воспалении тканей брюшины, выстилающей малый таз.

Для подтверждения диагноза пациенту проводят следующие исследования:

  • рентгенография – при прорыве полых органов под куполом диафрагмы определяется симптом «серпа», а при развитии кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера;
  • развернутый клинический анализ крови – выявляется лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ и нейтрофилез.

Чаще диагностика перитонита не вызывает затруднений, но в сложных клинических случаях исследование может дополняться такими инвазивными методиками, как диагностическая лапароскопия или лапароцентез.

Лечение

После выявления перитонита пациенту в экстренном порядке проводится хирургическая операция. Ее методика зависит от первопричины возникающего осложнения и всегда направлена на устранение источника инфекционного или другого раздражающего брюшину агента.

  • В ходе операции всегда выполняется лапаротомия, которая дает хирургу возможность в достаточной степени осматривать ткани брюшины и выявлять все возможные источники перфораций (например, в кишечнике или желудке). Для устранения перфораций выполняется ушивание, которое при необходимости может дополняться наложением колостомы, резекцией некротизированного участка того или иного органа и другими вынужденными мерами.
  • Во время экстренной операции действия хирурга всегда направлены только на устранение причин перитонита, а остальные реконструктивные вмешательства откладываются на более поздний срок, так как их выполнение при создавшихся условиях невозможно из-за гнойно-воспалительного процесса. Во время первого вмешательства врач всегда выполняет интра- и послеоперационную санацию брюшной полости и обеспечивает декомпрессию тонкого кишечника. Для этого применяются антисептические растворы, которые предварительно охлаждаются до +4-6 °C. Их объем может варьировать в зависимости от клинического случая от 8 до 10 литров.
  • Декомпрессия части тонкого кишечника выполняется при помощи проведения назоинтестинальной интубации, заключающейся в введении через полость носа зонда в тонкую кишку. В дальнейшем он может применяться в целях энтеросорбции (эвакуации кишечного содержимого) и проведения искусственного питания.
  • Дренирование толстой кишки при выполнении операции для устранения перитонита проводится через анус. В конце вмешательства всегда осуществляется установка дренажей из хлорвинила в брюшную полость. В дальнейшем такая система трубок используется для выведения продолжающего накапливаться экссудата и введения антибактериальных препаратов для устранения патогенных микроорганизмов.

После операции пациенту назначается прием антибактериальных препаратов, а устранение последствий интоксикации достигается при помощи инфузий растворов для внутривенного введения. В план медикаментозной терапии добавляются иммунокорректоры, вливания лейкоцитарной массы и озонированных растворов. Кроме этого, назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение возникающих симптомов: болей, метеоризма и пр. Для этого могут использоваться:

  • наркотические анальгетики;
  • препараты калия;
  • ганглиоблокаторы;
  • антихолинергические средства и др.

Некоторым пациентам показано проведение таких физиотерапевтических процедур, как диадинамотерапия и электростимуляция кишечника.

При возможности в план послеоперационного лечения включаются следующие направленные на очищение крови методики:

  • плазмаферез;
  • ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови);
  • гемодиализ;
  • лимфосорбция;
  • гемосорбция;
  • гипербарическая оксигенация;
  • ультрафиолетовое облучение крови и др.

Прогнозы

Прогнозы при перитоните не могут быть однозначными, так как исход такого тяжелого осложнения во многом определяется сроками выполнения экстренной операции и общего состояния здоровья больного. По данным статистики при диффузном (или разлитом) перитоните смерть от сепсиса и полиорганной недостаточности наступает у 40 % больных.

К какому врачу обратиться

При возникновении острых болей в животе всегда следует вызвать бригаду скорой помощи. В дальнейшем лечением больного будет заниматься абдоминальный хирург или хирург общей практики.

Перитонит относится к опасным и тяжелым осложнениям травм или различных заболеваний пищеварительного тракта. При его выявлении всегда выполняется срочная операция, направленная на устранение источника и некоторых последствий перфораций. После этого назначается антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Через определенный период могут выполняться реконструктивные хирургические вмешательства, необходимые для полного или максимально возможного восстановления последствий первой операции.

Автор: Юлия Карпова

Источник: https://myfamilydoctor.ru/peritonit-simptomy-u-vzroslyx-lechenie/

Симптомы и лечение перитонита

Симптомы и лечение перитонита

Перитонит — это воспаление брюшины. Заболевание рассматривается в рамках понятия «острый живот», для которого характерны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Несмотря на тот факт, что с каждым годом методы лечения все более усовершенствуются, перитонит не становится менее опасным. Показатели летальности при перитоните все еще остаются достаточно высокими. Так, при местном перитоните летальность составляет 4-6%, а при разлитом — более 45%.

Причины перитоинта

Брюшина — это серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости. Брюшину, выстилающую внутреннюю стенку живота, называют париетальной, а поверхность органов — висцеральной. Общая площадь брюшины составляет приблизительно 2м2.

Брюшина обладает всасывательной способностью, которая обозначается как резорбтивная функция. В то же время она обладает способностью выделять жидкость, а также фибрин в брюшную полость — это экссудативная функция. В норме эти процессы уравновешены и в брюшной полости содержится лишь небольшое количество жидкости между листами брюшины. Во время патологического состояния активизируются процессы экссудации, из-за чего в брюшной полости может накопиться жидкость в значительном объеме.

Перитонит бывает первичным, когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным, когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.

Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:

  1. Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости (аппендицит, холецистит, сальпингит и т.д.);
  2. Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при язвенной болезни, аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите);
  3. Повреждения органов брюшной полости;
  4. Операции, проведенные на органах брюшной полости;
  5. Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
  6. Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости (флегмона брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).

Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, стафилококки), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.

Асептический перитонит развивается при контакте брюшины с кровью, желудочно-кишечным содержимым, желчью, панкреатическом соком. Примечательно, что уже спустя несколько часов в патологический процесс вовлекается микрофлора и асептический перитонит превращается в бактериальный.

Виды перитонита

В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют такие формы перитонита:

  • Местный (занимает один анатомический отдел брюшной полости);
  • Распространенный (вовлечены 2-5 анатомических отделов брюшной полости) ;
  • Тотальный (вовлечены шесть и более анатомических отделов брюшной полости).

Также немаловажно учитывать тип экссудата. Так, в зависимости от характера экссудата выделяют такие формы перитонита:

  • Серозный;
  • Фибринозный;
  • Гнойный;
  • Геморрагический;
  • Желчный;
  • Каловый;
  • Смешанный.

Перитонит также бывает острым и хроническим. Хроническая форма заболевания чаще встречается при системных инфекциях организма (сифилис, туберкулез). Острый перитонит протекает в три фазы: реактивная, токсическая, терминальная.

Первая стадия (реактивная) регистрируется в первые 12-24 часа заболевания. В этот период происходит отекание брюшины, экссудация с выпадением фибрина. В клинической картине особенно выражены местные симптомы заболевания.

Вторая стадия (токсическая) развивается через 24-72 часов. В этот период нарастает токсикоз, в результате чего общеинтоксикационные симптомы превалируют над местными.

Третья стадия (терминальная) развивается спустя 72 часа. Этот период характеризуется сильнейшей интоксикацией.

Симптомы перитонита

Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре. Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тахикардия, тошнота, рвота, спутанность сознания.

Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.

Симптомы первой стадии перитонита

Первые признаки перитонита — это постоянная, не утихающая боль в животе, которая усиливается при смене положения тела. Поэтому больной лежит на спине или же на боку с приведенными к животу коленями и старается лишний раз не двигаться. Локализация боли зависит от расположения патологического процесса в брюшине.

Во время осмотра пациента врачу удается выявить напряжение мышц передней брюшной стенки. При перитоните отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. Так, чтобы определить симптом Щеткина-Блюмберга, нужно медленно надавливать на живот, зафиксировать руку на пару секунд, а затем резко отдернуть. Если в этот момент возникает резкая боль, значит, у человека перитонит.

Симптом Менделя определяется при перкутировании (постукивании) всего живота. По реакции больного врач может не только определить усиление боли, но и локализацию патологического процесса.

Из общих симптомов у больного отмечаются повышение температуры, тахикардия, повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек, а также тошнота с рвотой.

Симптомы второй стадии перитонита

В этот период боль в животе может стать менее выраженной. Напряжение мышц передней брюшной стенки, а также симптомы раздражения брюшины присутствуют, но становятся менее явными. На первый план выступают такие симптомы как задержка стула, метеоризм, вздутие живота, вызванные парезом кишечника. Отмечается обильная рвота со зловонным запахом.

Нарастают общеинтоксикационные симптомы. У больного учащается сердцебиение (свыше 120 ударов в минуту), падает артериальное давление. Повышается температура, язык и слизистая рта сухие, а черты лица заостренны.

Симптомы третьей стадии перитонита

Интоксикация становится еще более выраженной. На фоне обезвоживания кожа у больного бледнеет, черты лица заостряются, слизистая оболочка рта и язык сухие. Сохраняются учащенное сердцебиение и низкое давление, а дыхание становится частым, поверхностным.

Живот вздут, перистальтика отсутствует, наблюдается обильная рвота желудочным и кишечным содержимым.

Из-за выраженной интоксикации страдает нервная система: больной то адинамичен, то впадает в эйфорию. Могут отмечаться спутанность сознания, бред.

Диагностика

При симптомах «острого живота» проводят следующие исследования:

  • Клинический анализ крови — отмечается лейкоцитоз, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
  • Ректальное и влагалищное исследование — позволяет обнаружить выраженную болезненность стенки прямой кишки или же свода влагалища, обусловленной раздражением тазовой брюшины перитонеальным воспалительным экссудатом;
  • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — позволяет определить затемнение брюшной полости за счет скопленного в ней экссудата;
  • УЗИ брюшной полости — позволяет обнаружить наличие свободной жидкости.
  • Лапароцентез (пункция брюшной полости) — позволяет исследовать содержимое брюшной полости;
  • Лапароскопия — проводится при сомнениях в диагнозе.

Лечение перитонита

Лечение перитонита — оперативное. Целью хирургического лечения являются устранение причины, которая привела к развитию перитонита, а также дренирование брюшной полости.

Последовательность хирургических манипуляций при перитоните выглядит так:

  1. Проведение предоперационной подготовки (очищение желудочно-кишечного тракта, анестезия);
  2. Лапаротомия (разрезание передней брюшной стенки живота);
  3. Ликвидация источника перитонита (удаление аппендикса, желчного пузыря, резекция язвы, ушивание стенок органа);
  4. Санация брюшной полости (промывание антисептическими растворами);
  5. Декомпрессия кишечника;
  6. Введение дренажа в брюшную полость;
  7. Ушивание раны.

Прогноз на выздоровление тем лучше, чем раньше была проведена операция. Оптимально проведение операции в первые часы заболевания. Оперативное вмешательство, проведенное спустя пару суток после появления первых симптомов, значительно снижает шансы больного на выздоровление. Поэтому при появлении болей в животе нельзя медлить, нужно срочно обратиться к врачу.

Кроме того, лечение перитонита дополняют медикаментозными средствами. Цель медикаментозного лечения — ликвидация патогенной микрофлоры, а также коррекция метаболических нарушений. Используют следующие группы препаратов:

  • Антибиотики — преимущественно применяют антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, сигмамицин, бензилпенициллин, ампициллин, цефтриаксон);
  • Дезинтоксикационные средства (10% раствор кальция хлорида);
  • Инфузионные растворы (5% и 25% растворы глюкозы, гемодез, растворы Рингера, Гартмана);
  • Коллоидные средства и белковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин);
  • Диуретические средства (фуросемид, маннитол);
  • НПВС (ибупрофен, парацетамол);
  • Противорвотные препараты (метоклопрамид);
  • Антихолинэстеразные препараты (прозерин) — применяются для предупреждения развития пареза кишечника.

Обратите внимание: при возникновении болей в животе не назначайте себе самостоятельно прием обезболивающих препаратов. Это приведет к тому, что симптомы заболевания станут менее выраженными и сомнительными, из-за чего врачу будет сложно определить правильный диагноз.

Послеоперационный уход

После проведения операции важно продолжить медикаментозное лечение, чтобы не допустить возникновения осложнений.

На вторые сутки после операции начинают парентеральное питание. Объем инфузионной терапии составляет приблизительно 50-60 мл на килограмм массы тела в сутки. При восстановлении моторики кишечника переходят на энтеральное питание: введение питательных смесей с использованием зонда через рот и нос. Состав смесей и длительность такого кормления определяет врач.

При положительной динамике, восстановлении нормальной работы кишечника переходят на естественное питание. Это происходит обычно не ранее чем на пятые сутки после операции. Необходимо придерживаться низкокалорийной диеты. В данный период рекомендуется есть нежирные мясные бульоны, овощные пюре, кисели и компоты. Постепенно повышают калорийность рациона, добавляя в него мясо, яйца, молокопродукты. Нельзя употреблять насыщенные мясные бульоны, копчености, пряности, кондитерские изделия, шоколад, кофе, газированные напитки, бобовые.

Несколько раз в сутки необходимо осматривать послеоперационную рану, обратить внимание на чистоту повязки, степень промокания. Повязку нужно регулярно менять. При смене повязки нужно соблюдать правила антисептики и не допускать смещения дренажной трубки.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Источник: https://okeydoc.ru/simptomy-i-lechenie-peritonita/

Что такое перитонит и чем он опасен?

Воспаление брюшной полости, развитие в ней инфекционных процессов, приводящих к тяжелым поражениям организма, и даже смерти называют перитонитом.

Это чрезвычайно опасное состояние с высокими показателями летальности, ведь на успешность лечения влияет множество факторов, а сам процесс обычно развивается стремительно. Классификация и основные симптомы развития перитонита, а также методы лечения этого заболевания рассмотрены в нашей статье.

Определение и код по МКБ-10

Что такое перитонит?Брюшная полость состоит из серозной оболочки, которая покрывает внутренние органы. Она выполняет резорбтивную (всасывающую) и экссудативную (выделяющую) функцию.

Естественных местных защитных механизмов, препятствующих развитию воспалений, на поверхности брюшной полости нет. Именно поэтому такая мембрана чрезвычайно уязвима при перфорации органов, проникновении болезнетворных микроорганизмов и вирусов, а также при сдавливании кишечных узлов.

В МКБ-10 различают следующую классификацию заболевания:

  • К65.0 — острый перитонит.
  • К65.9 — перитонит неуточненный.
  • К65.8 — другие виды перитонита.
Любой тип этого заболевания требует немедленной медицинской помощи. Обычно проводится операция и антибактериальная терапия. От скорости оказания медицинской помощи зависит дальнейший прогноз, ведь перитонит относится к потенциально смертельным заболеваниям с высоким процентом летальных исходов.

Причины появления

Острый перитонит проявляется в любом возрасте, вне зависимости от гендерного признака. Возникает он чаще всего вследствие попадания в стерильную брюшную полость посторонних включений.

При перфорации стенок полых органов, происходит излитие физиологических жидкостей. Уже спустя несколько часов стерильность жидкостей нарушается, развивается воспалительный процесс, вызванный патогенными микроорганизмами различных видов.

Обычно перитонит возникает в следующих случаях:

  1. При прорыве воспаленного червеобразного отростка (аппендикса)
  2. В результате прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
  3. При перфорации стенок внутренних органов, лимфоидной бляшки или опухоли.
  4. Воспаления различного происхождения, локализованные в брюшной полости.
  5. Последствия оперативных вмешательств и родовой деятельности.
  6. Некротические процессы в кишке вследствие появления грыжи.
  7. Воспаления при кишечной непроходимости.
  8. Повреждения пищеварительного тракта химическими веществами и инородными предметами.
  9. Разрыв маточной трубы при внематочной беременности с дальнейшим кровоизлиянием в брюшную полость.

К появлению перитонита часто приводят хронические гинекологические заболевания, накопление свободной жидкости в брюшной полости при печеночной недостаточности (асцит) и другие заболевания.

В целом, перитонит можно охарактеризовать как воспаление в брюшной полости, вызванное попаданием желудочного содержимого, крови, мочи, желчи или других жидкостей.

Классификация по Савельеву

Точное определение воспалительного процесса происходит по многим признакам. Наиболее полную классификацию разработали два профессора наук и практикующих хирурга В.С. Савельев и Ю.М.Лопухин.

По клиническому течению выделяют:

  1. Острый или прободной перитонит.
  2. Хронический перитонит.
Хронический тип воспалительного процесса чаще всего диагностируется при патологическом инфицировании организма, например, туберкулезе или сифилисе. Острый перитонит проявляется в течение 12-24 часов после попадания физиологической жидкости в брюшную полость.

По характеру инфицирования можно говорить о:

  • Первичном.
  • Вторичном.
  • Третичном перитоните.

Вторичный вызывается гомогенным или лимфогенным инфицированием, а также вследствие травм и хирургических вмешательств в брюшной полости. Третичный вид заболевания является самым тяжелым. Развивается он на фоне сильного истощения и ослабления организма после перенесенных операций, травм и болезней.

По микробиологическим особенностям выделяют:

  1. Вирусный, микробный или бактериальный перитонит, вызванный патогенными микроорганизмами в свободной жидкости брюшной полости.
  2. Ферментативный перитонит.
  3. Среди особых типов заболевания различают также канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный. Они отличаются по характеру протекания и причине возникновения.

По характеру экссудата (скопившейся жидкости):

  • Серозный.
  • Фибринозный.
  • Гнойный.
  • Геморрагический.
  • Гангренозный.
Осторожно! На фото разлитой гнойно-фибринозный перитонит (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Важно провести анализ и точно определить тип скопившейся жидкости, иначе невозможно будет точно назначить подходящее лечение. Также анализ скопившейся жидкости необходим для определения болезнетворных микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс.

По характеру поражения брюшины:

  1. Отграниченный.
  2. Неотграниченный.
  3. Местный.
  4. Распространенный (разлитой).
  5. Общий.
Местный перитонит также подразделяется на аппендикулярный, поддиафрагмальный, межкишечный, подпеченочный и тазовый абсцесс. Неотграниченный или диффузный перитонит характеризуется размытыми контурами, разлитой можно классифицировать по степени охватывания нескольких органов или анатомических областей. Общий подразумевает распространение на всю полость брюшной перегородки.

Стадии заболевания

Обычно заболевание развивается стремительно, причем даже прием обезболивающих средств не приносит ожидаемого эффекта.

Острая форма заболевания подразумевает три стадии:

  1. Реактивная стадия развивается спустя 12-24 часа после появления патологии. За это время проявляются симптомы недомогания, в брюшной полости скапливается жидкость, а также появляются первые признаки интоксикации организма.
  2. Токсическая стадия приходит на вторые сутки заболевания (24-72 часа). Состояние пациента ухудшается вследствие прогрессирования общей интоксикации.
  3. Терминальная или последняя стадия перитонита наступает спустя 72 часа после начала недомогания. Она характеризуется сильной интоксикацией организма, клинической картиной токсического шока и летальным исходом.

Характерной особенностью развития перитонита является быстрое прогрессирование симптомов.

В зависимости от индивидуальных показателей пациента, смерть может наступить и в первые сутки после начала заболевания, поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и пренебрегать врачебной помощью.

Даже в случае своевременного обращения в больницу, успешное выздоровление гарантированно далеко не во всех случаях, поэтому не стоит рисковать своим здоровьем и жизнью.

Этиология и патогенез

Этиологией развития процесса является распространение бактериальной инфекции с последующим образованием гноя.

Поверхность брюшной полости обширна, что способствует быстрому прогрессированию возбудителя, а также отравлению токсическими отходами жизнедеятельности бактерий разных штаммов.

В некоторых случаях заражение происходит микроорганизмами нескольких типов, поэтому антибактериальное лечение назначается только после проведения лабораторных анализов.

Патогенез заболевания:

  • Парез кишечника.
  • Отечность брюшины.
  • Снижение артериального давления.
  • Нарушения гомодинамических функций.
  • Нарушается синтез белка, снижается его уровень.
  • В крови увеличивается концентрация солей аммония и гликоля.
  • Сердечная деятельность замедляется.
  • В легких происходит накопление жидкости и застой крови.
  • Появляются необратимые изменения головного мозга и ЦНС.
  • Развивается острая почечная и печеночная недостаточность.
  • Нарушаются водный и солевой баланс организма.
Интоксикация организма развивается достаточно быстро. При этом гибнут и изменяются клетки основных органов жизнедеятельности, нарушается их кислородное питание. В целом, такой процесс негативно отражается на состоянии всех органов и тканей, приводит к летальному исходу.

Признаки перитонита брюшной полости у взрослых

Симптоматика заболевания проявляется в остром периоде, а с развитием воспалительного процесса признаки усугубляются и нарастают.

Характерным отличием является болевой синдром, который поначалу локализируется в одном месте, впоследствии контуры расплываются, а болевые ощущения затрагивают не только брюшную полость, но и другие отделы. На термальной стадии болевые ощущения могут притупляться, либо исчезнуть вовсе. Это связано с отмиранием нервных окончаний.

Наиболее частой причиной появления перитонита является разрыв аппендикса. Очень важно вовремя определить возможную проблему.

Симптомы перитонита при аппендиците:

  • Резкая боль в правом подреберье, реже — отдающая под лопатку и даже в плечо. Болевой синдром усиливается при пальпации живота.
  • Тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Могут проявляться и другие расстройства пищеварительной функции.
  • Повышается температура тела, наблюдается лихорадочное состояние, озноб и общее недомогание.
  • Проявляется синдром Френикуса — болезненность при надавливании в области ключицы и гортани. Является характерным симптомом прободения язвы, разрыва селезенки или внематочной беременности.
  • Симптом Вознесенского проявляется ослаблением пульса аорты в левом реберно-позвоночном углу. Чаще всего возникает при перитоните, вызванном панкреатитом.
  • Симптом Менделя — боль в передней части брюшины, возникающая при язвенной болезни.
  • Симптом Щеткина – Блюмберга проявляется увеличением болезненность брюшной полости при резком отводе ладони после надавливания. Характерный симптом аппендицита и перитонита, вызванного разрывом червеобразного отростка.

Больной пытается принять удобное положение (обычно на боку, с согнутыми в коленях ногами), жалуется на ухудшение состояния и бесполезность приема медикаментов.

Симптомы быстро прогрессируют, а при развитии перфорации внутренних органов может проявиться так называемый симптом мнимого благополучия. В этом случае по мере отмирания нервных рецепторов боль стихает, но через один-два часа вспыхивает с новой силой.

У детей и новорожденных

У новорожденных это заболевание может проявиться при врожденных патологиях строения органов, при получении травм во время родов, а также прободении внутренних органов. Причины возникновения перитонита у детей постарше такие же, как и у взрослых.

Диагностика затруднена в возрасте до трех лет, когда ребенок не может точно описать причину беспокойства. Во всех случаях обращения к врачу проводится лапароскопия для исключения аппендицита.

Можно выделить наиболее распространенные виды перитонитов у детей:

  1. Аппендикулярный перитонит возникает вследствие воспалительного процесса в аппендиксе.
  2. Диплококковый, криптогенный или первичный перитонит появляется при попадании инфекции через влагалище. Чаще всего развивается у девочек 3-7 лет благодаря стерильности среды. Впоследствии щелочной уровень увеличивается, поэтому болезнетворным бактериям сложней попасть в брюшную полость.
  3. Мекониевый возникает вследствие непроходимости или перфорации кишечника во внутриутробном периоде. Лечение — только оперативное, направленное на восстановление проходимости кишечных труб. Прогнозы в этом случае очень неблагоприятные.
В детском возрасте чаще всего диагностируют аппендикулярный перитонит, вызванный воспалением червеобразного отростка. Лечение подразумевает оперативное вмешательство с последующей антибактериальной терапией.

При беременности

Заболевание может возникнуть на фоне разрыва аппендикса, язвы или перфорации стенок желчного пузыря. Симптоматика проявляется более остро, а промедление угрожает жизни матери и ребенка.

На ранних стадиях оперативное лечение проводится по обычному алгоритму. В последний триместр рекомендуется преждевременное родоразрешение методом кесарева сечения. В середине беременности операция проводится нижнесерединная лапаротомия, после которой в течение пяти дней запрещены любые движения ввиду угрозы прерывания беременности.

Если плод удалось сохранить, пациентке вплоть до родов рекомендован постельный режим и полное ограничение подвижности.

Чаще всего после оперативного вмешательства происходит самопроизвольный аборт, но прогнозы при таких заболеваниях и так неутешительные, поэтому необходимо подготовится и к такому исходу событий.

Клиника различных видов

В зависимости от причин возникновения перитонита можно выделить две категории. Экссудативный или влажный обусловлен наличием в брюшине физиологической жидкости. В норме она стерильная и выполняет защитную функцию. При попадании в нее бактерий, развивается воспалительный процесс.

Сухой перитонит характеризуется более бурным протеканием и определением в брюшной полости белковой массы — фиброногена. Он также выполняет защитную функцию — препятствует разлитию воспаления по поверхности брюшины. Вместе с тем, такое заболевание характеризуется образованием спаек и гиповолемией (снижением объема крови в организме).

Кроме того, выделяют следующие виды перитонита:

  • Каловый перитонит развивается на фоне кишечной непроходимости и повреждений кишечника. Развивается стремительно, приводит к сепсису внутренних органов и смертельному исходу.
  • Желчный перитонит возникает при попадании в брюшину желчи. В зависимости от объема и причины таких состояний может протекать в острой и хронической форме. Диагноз ставится при анализе экссудата, лечение только оперативное. При прободении желчных путей интоксикация наступает очень быстро благодаря агрессивности среды и некрозу тканей.
  • Туберкулезный перитонит может быть острым, подострым или хроническим. Вызывается поражением организма туберкулезной палочкой. Диагностирование проводится на основании данных о перенесенной болезни, либо положительной реакции при обследовании. Проводится специфическое медикаментозное лечение, при острой форме — операция.
  • Перитонит поджелудочной железы происходит по многим причинам: повреждения органа или его протоков, воспалительный процесс, как осложнение панкреатита. Характеризуется наличием панкреатической жидкости в брюшине, протекание выражено острым болевым синдромом и быстрым развитием. Лечение оперативное, прогноз неблагоприятный.
  • Мочевой перитонит возникает при повреждении мочеполовой системы. В эсккудативной жидкости содержится азот и продукты распада.
  • Хилезный перитонит или хилезный выпорт имеет характерные проявления: увеличенный живот вследствие скопления лимфатической жидкости. У взрослых может развиться после операции, при опухолях и воспалительных процессах внутренних органов. У детей диагностируют на фоне врожденного хилезного асцита, но чаще всего причины остаются неизвестными.
  • Спонтанный бактериальный перитонит является наиболее частым осложнением асцита при заболеваниях печени. Возникает после инфицирования внутрибрюшной жидкости кишечной микрофлорой, а также гомогенным путем. Может протекать в скрытой форме, приводит к развитию почечной недостаточности.
  • Акушерский и гинекологический перитонит вызывается специфической и неспецифической микробной флорой, проникающей из репродуктивных женских органов. Может возникнуть в результате запущенных инфекционных процессов, операций, травм и кист.
  • Перфоративный перитонит характеризуется острым течением. Вызван перфорацией внутренних органов, быстро переходит в гнойную форму вследствие развития инфекционных процессов.
  • Послеоперационный или вторичный диагностируется после оперативных вмешательств, при которых произошло повреждение или инфицирование органов брюшной полости. Развивается очень быстро на фоне общего снижения иммунных сил, характеризуется неблагоприятным прогнозом.
  • Диализный перитонит диагностируется повышенным содержанием лейкоцитов в перитонеальной жидкости. Возникает на фоне бактериальной или грибковой инфекции. Имеет системные проявления, лечение проводят медикаментозным и хирургическим путем. Прогноз, чаще всего, благоприятный.
Любые формы перитонита могут иметь скрытый характер. В зависимости от стадии обнаружения лечение возможно консервативными методами. При неэффективности приема антибиотиков или ухудшении состояния, назначается операция.

Осложнения

Последствием любого типа перитонита является быстро прогрессирующий токсический процесс, при котором поражаются ткани и органы.

За счет большой площади брюшной стенки происходит быстрая интоксикация организма, без оперативного и антибактериального лечения приводящая к смерти пациента.

Дифференциальная диагностика

При симптомах острого живота у детей и взрослых обязательно проводится осмотр пациента, опрос членов семьи и лабораторное обследование.

Какие методы используются:

  • В анализе крови определяется повышение лейкоцитов.
  • Вагинальное обследование женщин позволит выявить болезненность свода влагалища и возможную патологию.
  • При подозрении на кишечную непроходимость показан ректальный осмотр.
  • УЗИ внутренних органов поможет определить локализацию и степень поражения.
  • Наиболее информативным является метод лапароцентеза. Для этого берется пункция жидкости, выполняется ее лабораторное обследование. Этот способ позволяет обнаружить тип возбудителя инфекции и точно поставить диагноз.

Из дополнительных приемов часто иногда используется рентгенография, но обычно клиническая картина перитонита четко выражена и не требует дополнительного подтверждения.

Лечение

При развитии абсцесса брюшной полости единственным правильным вариантом лечения является оперативное вмешательство. Дальнейшее лечение включает терапию антибактериальными средствами для предупреждения повторного инфицирования.

Кроме того, используются спазматические и болеутоляющие препараты, а также восстанавливающие средства (инфузионные растворы). При осложнениях перитонита, выраженных в дисфункции внутренних органов и сердечно-сосудистой системы, пациенту необходимо будет пройти курс специфического лечения, направленных на восстановление функций пораженного органа.

Способы декомпрессии кишечника

Перед проведением операции необходимо извлечь содержимое желудка и кишечника. Делается это при помощи серединной лапаротомии и зонда. Выполняется санация брюшной полости, зонд фиксируется.

В послеоперационном периоде выполняется промывание кишечника через зонд. При благоприятном течении зонд можно будет извлечь через 3-5 дней после оперативного вмешателсьтва. Делается это после нормализации пищеварительной функции.

Сколько длится операция?

Оперативное вмешательство — лапаротомия, занимает от трех часов и более. Все зависит от заболевания и способов устранения патологий. При обширном перитоните процесс может продлиться до двенадцати часов.

Осторожно! Видео показывает операцию при перитоните (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Сколько лежат в больнице?

Период пребывания пациента в условиях стационара сугубо индивидуален и зависит от состояния пациента. Обычно в некоторых лечебных заведениях используется практика ранней выписки, когда пациент наблюдается у специалиста по месту жительства.

В этом случае вернуться домой можно уже через неделю. При тяжелом протекании перитонита и значительной площади инфицированной области пребывание в стационаре может занять несколько недель.

Реабилитация в послеоперационном периоде

Период восстановления после операции проходит индивидуально и зависит от тяжести состояния пациента, а также устраненной патологии. В среднем это четыре-пять недель, но иногда процесс затягивается на несколько месяцев.

В этот период очень важно следовать рекомендациям врачей, а также соблюдать умеренный режим, больше отдыхать и отказаться от обычной физической нагрузки. Период восстановления пройдет быстрей, если полноценно отдыхать и уделять своему здоровью достаточно времени.

Диета

В постоперационном выздоровлении большую роль играет диетическое питание. В первые дни после операции может понадобиться полный отказ от пищи, но обязательное соблюдение питьевого режима.

Впоследствии рацион расширяется легкими супами и вязкими кашами. Запрещены жирные, острые и соленые блюда, молочные и кисломолочные продукты, газированные напитки. Свежие овощи и фрукты вводятся в меню гораздо позже и только при положительной динамике.

Отзывы

Вовремя проведенная операция помогает спасти жизнь пациентов, поэтому отзывы о таких мерах лечения в большинстве своем положительные.

В наших реалиях не у всех есть возможность быстро и качественно получить квалифицированную помощь, поэтому при первых же симптомах «острого» живота, обязательно стоит обратиться в медицинское учреждение.

Несмотря на средний период прогрессирования перитонита в трое суток, большинство летальных случаев наступает гораздо чаще, поэтому не стоит рисковать, лучше вовремя пройти все необходимые обследования.

Беременность после болезни

Планирование беременности после перенесенной операции и медикаментозного лечения возможно не ранее следующего года. В некоторых ситуациях есть статистические данные о благополучном завершении беременности и через меньший период, но для полного восстановления и заживления швов может понадобиться от 6 до 12 месяцев.

Кроме того, следует учитывать прием сильнодействующих антибиотиков после операции, что негативно влияет на организм будущем мамы и может привести к порокам развития ребенка.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу тяжелых последствий, как правило, удается избежать. Если методы диагностики позволили идентифицировать патологию и быстро провести операцию, жизни пациента не будет угрозы.

При неблагоприятном стечении обстоятельств (самолечение, невозможность оперативного вмешательства), развивается абсцесс брюшной полости с возможным летальным исходом. На реактивной стадии процент смертности достигает 4-6 случаев. Термальная стадия характеризуется 40% смертностью.

Перитонит — серьезный воспалительный процесс в брюшной полости, вызванный многими причинами и заболеваниями. Классификация перитонита включает множество характеристик, в зависимости от которых назначается лечение. Оно обычно проводится оперативным путем, а также включает антибактериальную терапию.

Прогноз при своевременном лечении не всегда оптимистичный, ведь заболевание даже на современном уровне медицины характеризуется высоким процентом летальных исходов.

Источник: http://gidmed.com/gastroenterologiya/zabolevaniya-gastro/bryushnaya-polost/peritonit.html